1 - Démarche diagnostique devant une boiterie de l’enfant

Le motif de recours est une boiterie en dehors d’un contexte traumatique.
Le symptôme est défini ainsi par le parent : « Mon enfant refuse de se mettre debout, refuse de marcher, boite, se plaint d’une douleur à la (aux) jambe(s). »

L’examen clinique demeure l’étape essentielle.
L’interrogatoire des parents précise les antécédents familiaux et personnels (hémopathie, trouble de l’hémostase, rhumatisme inflammatoire, maladie génétique, entérocolopathie, virose, prise de médicaments, etc.), les circonstances d’apparition (traumatisme, injection intramusculaire, etc.) et l’ancienneté des symptômes, l’existence d’une douleur mécanique ou inflammatoire, ses irradiations, son retentissement fonctionnel, mais aussi les signes accompagnateurs : une fièvre qui fait craindre une infection, une altération de l’état général, un amaigrissement, des sueurs nocturnes faisant craindre une pathologie tumorale ou une hémopathie.
L’analyse de la marche, réalisée chez l’enfant dévêtu, tente de localiser l’anomalie. L’attitude antalgique se traduit par le refus d’appui, voire de marcher, ou le maintien d’une attitude vicieuse — chez le nourrisson : chercher une asymétrie de gesticulation.
L’examen clinique s’attache à rechercher une anomalie des parties molles (rougeur, gonflement, plaie, amyotrophie, hématome, purpura hémorragique ou vasculaire), une attitude vicieuse. Les mobilités articulaires sont testées : douleur provoquée, limitation, raideur. L’examen rachidien et neurologique, complété d’un testing musculaire, est indispensable, la boiterie pouvant être le premier signe d’une atteinte neuromusculaire chez le petit enfant. L’examen se termine par l’examen général à la recherche d’adénopathies, d’hépato- ou splénomégalie, d’une atteinte projetée d’origine viscérale.
Les signes d’alerte relevant d’une consultation urgente sont : un contexte fébrile, une altération de l’état général, une douleur persistante et/ou intense, une impotence fonctionnelle absolue, la constatation d’un gonflement articulaire ou d’une voussure localisée.

Des examens biologiques simples suffisent en première intention et dans un contexte d’urgence (CRP, numération-formule sanguine), accompagnés selon le contexte de prélèvements bactériologiques (hémocultures, ponction articulaire). Des radiographies standards seront pratiquées de manière dirigée si le point d’appel clinique est évident (douleur, voussure localisée). Chez le nourrisson, en l’absence de point d’appel évident, on prescrit une radiographie du membre inférieur concerné en totalité.
L’échographie peut être demandée pour rechercher un épanchement intra-articulaire et guider une ponction ou pour étudier une tuméfaction des parties molles. En cas de doute diagnostique, en particulier dans un contexte fébrile ou de boiterie persistante, la scintigraphie osseuse est très utile car elle permet de localiser une lésion, en particulier chez les nourrissons et les très jeunes enfants. Elle peut préciser également une origine traumatique, tumorale, infectieuse ou rhumatismale.
Des explorations plus poussées peuvent être discutées en cas de normalité de la scintigraphie ou pour préciser la cause d’une fixation scintigraphique anormale.