2 - Diagnostic étiologique

Les boiteries peuvent relever de causes situées hors des membres inférieurs : douleur projetée, douleur radiculaire.
Le diagnostic est souvent difficile avant l’âge de deux ou trois ans et ne doit pas conclure hâtivement à un « rhume de hanche » qui concerne, en principe, des enfants plus âgés.
Différentes hypothèses étiologiques sont évoquées selon l’âge de l’enfant.

Il faut évoquer :
– une cause mécanique : chaussures inadaptées, corps étranger plantaire (écharde), pathologie des phanères ;
– un traumatisme, très souvent méconnu, à l’origine d’une fracture souspériostée, fémorale ou tibiale, diagnostiquée par la radiographie, éventuellement répétée, ou complétée d’une scintigraphie osseuse ; la fracture métaphysaire d’un os long ;
– une infection ostéoarticulaire, véritable urgence diagnostique et thérapeutique. De dissémination hématogène le plus souvent, les manifestations cliniques en sont bruyantes et l’impotence fonctionnelle généralement absolue : l’articulation est douloureuse, très chaude et gonflée lors d’une arthrite septique, la douleur est métaphysaire lors d’une ostéomyélite. Les signes généraux sont francs : important syndrome inflammatoire et infectieux, hyperleucocytose. Une porte d’entrée sera recherchée mais rarement retrouvée. La spondylodiscite est un piège diagnostique, en particulier chez le nourrisson : la douleur est inflammatoire, réveille l’enfant la nuit, la raideur rachidienne se traduit par un refus de maintenir une position assise (signe du pot) ; la fièvre est souvent peu élevée ou absente et le syndrome inflammatoire biologique très discret ;
– une atteinte neurologique ou neuromusculaire : en dehors de tableaux cliniques francs (hémiplégie, diplégie, IMC), un retard d’acquisition de la marche, un dandinement, une rétraction ou une fatigabilité sont autant de signes frustes à rechercher ;
– plus rare, la luxation congénitale de hanche de révélation tardive, dont le diagnostic est clinique et radiologique.

C’est la plus fréquente des causes de boiterie à cet âge, le plus souvent en hiver ou au printemps. L’enfant consulte devant l’apparition brutale d’une boiterie, d’une douleur inguinale, fessière ou projetée au genou. L’état général est conservé, l’apyrexie est habituelle. La hanche est le siège d’une douleur, rarement intense, d’une limitation de l’abduction et de la rotation interne. Le bilan biologique est rassurant, sans hyperleucocytose, mais une augmentation de la CRP est possible. Ce diagnostic, avant tout clinique, demeure un diagnostic d’élimination. Des radiographies standards de la hanche concernée, de face plus profil, sont toujours indiquées pour ne pas méconnaître une autre cause, en particulier infectieuse. Elles sont le plus souvent normales. La présence d’un épanchement intra-articulaire est fréquente, mieux visible en échographie. En cas de doute diagnostique avec une arthrite septique, l’analyse du liquide synovial s’impose, comportant une étude bactériologique et cytologique. Le liquide articulaire est clair, inflammatoire et stérile. Des douleurs très intenses ou persistantes peuvent faire discuter une ostéochondrite, dont le diagnostic sera éliminé par une scintigraphie. Le traitement consiste en la mise en décharge (délicate chez un enfant de cet âge). Les AINS ont un bon effet antalgique. En cas de douleurs importantes ou persistantes, une mise en traction peut être indiquée. L’évolution est généralement favorable en cinq à dix jours, une radiographie de contrôle au quarante-cinquième jour est conseillée afin d’éliminer une ostéochondrite primitive de hanche débutante et de mettre en évidence d’éventuels troubles trophiques séquellaires. La récidive est fréquente. L’atteinte est bilatérale dans 20 % des cas. En cas d’évolution traînante, le diagnostic d’arthrite rhumatismale devra également être évoqué.