3 - Lecture critique d’une information thérapeutique

La lecture critique d’un essai thérapeutique a pour objectif d’évaluer la fiabilité et la pertinence de son résultat avant sa mise en application éventuelle. Pour cela, il est nécessaire d’analyser les trois points suivants :
– la validité interne : le résultat est-il fiable, c’est-à-dire réel et non biaisé ?
– la cohérence externe : le résultat est-il confirmé par d’autres ou concordant avec les connaissances sur le sujet ?
– la pertinence clinique : ce résultat représente-t-il un bénéfice cliniquement intéressant ?
Lors de la lecture d’un essai thérapeutique, les principales questions à se poser sont les suivantes :
– étude comparative ? Seule l’étude comparative permet d’établir un lien de causalité entre l’amélioration d’une maladie et la prise du traitement ;
– étude randomisée ? C’est-à-dire avec une répartition aléatoire des malades dans les groupes, utilisant une méthode informatique, une liste de nombre au hasard ou une table de permutation ;
– étude contrôlée versus traitement de référence ou placebo ?
– étude en double insu ? C’est-à-dire où ni l’investigateur, ni le malade ne connaissent le traitement attribué, ce qui permet d’éliminer la subjectivité des deux ;
– définition de la population sélectionnée ou critères d’inclusion ? Les conclusions de l’essai ne s’appliquent strictement qu’à la population ainsi définie ;
– définition des traitements à l’étude et plan expérimental ?
– description des tests statistiques ? Ils doivent être précisés et l’analyse du critère principal doit conduire à une différence statistiquement significative par rapport au groupe contrôle si l’on veut démontrer une supériorité (p < 0,05 %) ;
– calcul du nombre de sujets nécessaires ? Ce calcul correspond aux effectifs théoriques indispensables pour mettre en évidence la différence escomptée entre le traitement et le placebo. Le nombre de sujets inclus doit être en accord avec ce calcul ;
– analyse en intention de traiter ? La comparaison finale de l’efficacité doit porter sur la totalité des patients inclus, quelles qu’aient été les modalités réelles de traitement. L’analyse devra donc inclure les patients qui n’ont pas reçu le traitement pour des raisons diverses (effets indésirables, évolution clinique, raisons personnelles, etc.). L’analyse « sous traitement » ou per protocol juge des effets sur des groupes effectivement traités dans les termes du protocole, mais dont la comparabilité originelle
n’est pas garantie ;
– critère principal d’évaluation ? Ce critère doit être unique, cliniquement pertinent, consensuel. Il faut préférer les critères ayant une réelle signification clinique (morbidité, mortalité) aux critères biologiques ou intermédiaires. Le critère principal doit avoir des qualités métrologiques : aisément mesurable, en corrélation avec l’évolution clinique. Une échelle, un score, un indice doivent avoir été validés ;
– nombre de perdus de vue, de sorties d’essai ?
– les résultats vont-ils m’aider à soigner mes patients ? Les critères de jugement sont-ils pertinents et les résultats sont-ils extrapolables à la population générale ? On peut apprécier l’intérêt du traitement en calculant le nombre de sujet à traiter (NST) pour éviter un événement : 1/(A – B) (A : fréquence de l’événement, spontanée ou sous traitement comparateur, B : fréquence sous le nouveau traitement).
Pour évaluer le rapport bénéfice/risque, on peut mettre en parallèle le NST pour éviter un événement et le NST pour voir apparaître un effet indésirable.
Une grille de lecture peut être mise au point et permet ainsi de passer en revue tous ces points.