L’épanchement pleural gazeux (pneumothorax) se définit comme la présence d’air entre le feuillet viscéral et le feuillet pariétal de la plèvre. On distingue les pneumothorax spontanés et les pneumothorax traumatiques (Tableau I).
L’épanchement pleural liquidien (pleurésie) se définit comme la présence d’une quantité anormale de liquide dans l’espace pleural. On distingue les transsudats, pleurésie pauvre en protéines, et les exsudats, pleurésie riche en protéines.
La gravité d’un pneumothorax est liée à sa répercussion cardiopulmonaire, quel que soit le contexte de survenue. Certains contextes, comme la ventilation mécanique ou l’insuffisance respiratoire chronique, rendent tout pneumothorax à risque de gravité. La présence de signes de gravité a une sanction pratique formelle et immédiate : le drainage thoracique. La fréquence des formes graves est difficile à préciser. Dans le cas particulier des pneumothorax en ventilation mécanique, la fréquence est actuellement de l’ordre de 10 %. C’est l’expression la plus évidente du barotraumatisme (ou volotraumatisme), c’est-à-dire la pathologie iatrogène induite par la ventilation mécanique.
La gravité d’un épanchement pleural liquidien est également liée à sa répercussion cardiorespiratoire. Mais il existe des éléments de gravité plus spécifiques, comme sa survenue chez un patient en ventilation mécanique (risque de gêner le sevrage), sa nature infectieuse (pleurésie purulente) ou son caractère hémorragique (hémothorax). Là aussi, la présence de signes de gravité impose le drainage thoracique.
1 - Signes de gravité d'un épanchement pleural gazeux
La gravité d’un pneumothorax est associée aux conditions suivantes : pneumothorax sous tension, pneumothorax bilatéral, pneumothorax chez le sujet insuffisant respiratoire chronique, pneumothorax en ventilation mécanique. Parfois, les signes propres du pneumothorax sont masqués par les signes de gravité.
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1 - Signes cliniques de gravité
1. Insuffisance respiratoire aiguë
Les signes n’ont rien de spécifique au pneumothorax et consistent en dyspnée, cyanose, hypoxémie et/ou hypercapnie. Plusieurs études expérimentales suggèrent que l’hypoxémie est précoce et un élément central de la gravité du pneumothorax sous tension avant les perturbations hémodynamiques.
2. Choc
Les signes n’ont ici également pas de caractère spécifique. La tachycardie est un signe précoce qui permet le maintien du débit cardiaque et de la pression artérielle. C’est autant un symptôme d’alerte qu’un signe de gravité. La chute de pression artérielle et les autres signes de choc (extrémités froides, oligurie) sont plus tardifs. Ils sont typiquement associés à une défaillance cardiaque droite. Au maximum, il s’agit d’un arrêt circulatoire. La dissociation électromécanique doit faire évoquer la possibilité d’un pneumothorax et donc faire réaliser une radiographie pulmonaire avant de décider de l’interruption des manœuvres de ressuscitation.
3. Ventilation mécanique
La survenue d’un pneumothorax en ventilation mécanique est toujours potentiellement grave. En effet, la ventilation mécanique réalise un mécanisme analogue à une valve unidirectionnelle : à l’inspiration, la pression positive endothoracique liée à la ventilation mécanique force l’air dans l’espace pleural alors qu’au cours de l’expiration, pour la même raison, le gradient de pression motrice est insuffisant pour évacuer tout l’air hors de la cavité pleurale. C’est donc un diagnostic à évoquer systématiquement lorsque surviennent brutalement chez un patient ventilé tachycardie ou dégradation gazométrique (hypoxémie et/ou hypercapnie), augmentation des pressions dans les voies aériennes en mode volume contrôlé ou baisse des volumes insufflés en mode barométrique, emphysème sous-cutané cervical ou thoracique ou abdominal. Un pneumothorax chez le malade ventilé peut être également d’emblée grave lorsqu’il est sous tension. Il se traduit alors par une agitation (qui peut être masquée par la sédation), une hypotension artérielle ou un état de choc avec pression veineuse centrale élevée, un trouble du rythme cardiaque supraventriculaire ou ventriculaire ou une bradycardie extrême voire un arrêt circulatoire, une désaturation artérielle brutale.
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