2 - Signes de gravité d'un épanchement pleural liquidien

2. 1 - Insuffisance respiratoire aiguë

En raison de son abondance ou d’une insuffisance respiratoire sous-jacente, l’épanchement pleural liquidien peut être responsable d’une insuffisance respiratoire aiguë. Celle-ci peut s’expliquer par la compression du parenchyme pulmonaire sous-jacent, dont l’appréciation peut être évaluée par la tomodensitométrie thoracique. L’insuffisance respiratoire aiguë peut être liée à une pleurésie aiguë bilatérale transsudative, expression principale d’un œdème pulmonaire aigu hémodynamique. Chez le malade en ventilation mécanique, un épanchement pleural liquidien peut être une cause d’échec du sevrage du respirateur.

2. 2 - Choc

Plusieurs types de choc sont possibles. Une pleurésie purulente peut être à l’origined’un choc septique, un hémothorax peut provoquer un choc hémorragique.

2. 3 - Infection

La pleurésie purulente ou l’empyème pleural peut être à l’origine d’un tableau d’infection grave ou de syndrome inflammatoire lié au sepsis. Le drainage thoracique a pour but de faciliter le contrôle du sepsis et de réduire le risque de symphyse pleurale. L’épanchement pleural réactionnel à une pneumopathie (pleurésie parapneumonique) peut être le siège d’une intense réaction inflammatoire. Le drainage thoracique peut se discuter même si l’épanchement est stérile. L’analyse chimique du liquide pleural permettrait d’identifier les épanchements pleuraux satellites des pneumopathies nécessitant un drainage. Des valeurs seuils inférieures à 7,20 pour le pH, inférieures à 0,40 g/L pour le glucose et supérieures à 1 000 UI/L pour la LDH sont proposées pour effectuer un drainage thoracique dans ces situations.

Procédure
Ponction pleurale

Épanchement pleural liquidien

Indications
La ponction pleurale peut être à visée :
  • diagnostique : il s’agit alors d’une ponction exploratrice qui permet une analyse cytochimique et microbiologique du liquide recueilli et ainsi de séparer les transsudats des exsudats. En réanimation, la plupart des épanchements pleuraux liquidiens sont non infectieux. Comme évoqué précédemment, dans le cas des épanchements pleuraux parapneumoniques, des critères biochimiques ont été proposés pour mieux poser l’indication de drainage ou de ponction évacuatrice ;
  • thérapeutique : la ponction évacuatrice est indiquée pour améliorer les symptômes et, en cas de pleurésie purulente, pour faciliter le contrôle du sepsis, réduire l’inoculum et prévenir l’enkystement pleural.

Contre-indications
Il s’agit des troubles de coagulation et des infections cutanées. Chez le malade en ventilation mécanique, le risque est de ponctionner le parenchyme pulmonaire, risque que l’on peut minimiser en supprimant la pression expiratoire positive voire en débranchant le malade du respirateur pendant le temps de franchissement de la plèvre pariétale.

Réalisation
Le point de ponction est situé à la partie inférieure de l’épanchement, un espace intercostal en dessous de la matité maximale, 3 à 5 cm en dehors de la ligne vertébrale sans descendre au-dessous du 9e espace intercostal. Dans le cas de petits épanchements ou d’épanchements cloisonnés, la ponction peut être guidée par échographie ou scanner. Elle se déroule dans des conditions d’asepsie rigoureuse, sous anesthésie locale. L’infiltration avec l’agent anesthésique a lieu plan par plan puis pénètre l’espace intercostal à son bord supérieur. La progression se fait le vide à la main. Lorsque l’aiguille aborde la plèvre pariétale, on ressent une résistance puis on récupère le liquide dans la seringue.

Épanchement pleural gazeux

Indications
Il s’agit d’une ponction-aspiration évacuatrice. Elle concerne les pneumothorax bien tolérés cliniquement et en dehors de la ventilation mécanique. L’exsufflation ne gagne pas à être différée même si la tolérance est bonne. En cas de pneumothorax sous ventilation mécanique ou post-traumatique ou survenant sur une insuffisance respiratoire chronique, il faut recommander la pratique du drainage pleural et non de la ponction-aspiration.

Réalisation
La ponction a lieu au niveau du deuxième espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire chez un patient semi-assis. À l’aide d’un cathéter laissé dans l’espace pleural, l’air est évacué soit à la seringue soit par un système d’aspiration.

Complications

La complication la plus fréquente est le pneumothorax, en grande partie lié à l’inexpérience de l’opérateur. Les autres complications sont beaucoup plus rares, comme les hémorragies (sang coagulable lié à une plaie d’un vaisseau intercostal ou pleural), les douleurs thoraciques, le malaise vagal, l’hypoxémie transitoire, l’œdème pulmonaire unilatéral a vacuo.

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