2 . 3  -  Principales causes à connaître

2 . 3 . 1  -  Vomissements aigus ou occasionnels


Syndrome infectieux évident

  • Avant tout :
    • gastroentérite (les vomissements peuvent précéder la diarrhée de plusieurs heures) ;
    • infections ORL : otite, rhinopharyngite, angine, stomatite.
  • Autres :
    • infection urinaire ;
    • méningite (symptômes souvent peu spécifiques chez le nourrisson) ;
    • infection respiratoire (coqueluche émétisante) ;
    • hépatite.

Absence de syndrome infectieux

  • Chez le nouveau-né :
    • causes mécaniques :
      • atrésie ou sténose duodénale, iléus méconial, volvulus par malrotation du mésentère,
      • maladie de Hirschsprung ;
    • entérocolite ulcéronécrosante (en particulier chez le prématuré).
  • Chez le nourrisson et l’enfant plus grand :
    • causes chirurgicales :
      • hernie étranglée, volvulus,
      • invagination intestinale aiguë, appendicite aiguë, torsion testicule/ovaire ;
    • causes neurologiques (hypertension intracrânienne) :
      • hématome sous- ou extradural,
      • tumeur cérébrale ;
    • autres causes :
      • hypoglycémie, acidocétose diabétique,
      • toxiques : hypervitaminose A et D,
      • allergies alimentaires : allergie aux protéines du lait de vache, anaphylaxie.

2 . 3 . 2  -  Vomissements chroniques ou récurrents


Erreurs diététiques

À éliminer en premier lieu par l’interrogatoire : quantités excessives, forcing alimentaire.

Affections digestives

Avant tout :

  • RGO :
    • début généralement précoce dès les premiers jours de vie,
    • vomissements post-prandiaux ± tardifs, souvent associés à des régurgitations,
    • favorisés par les changements de position et le décubitus,
    • sans retentissement majeur sur la courbe de poids ;
  • allergies et intolérances alimentaires :
    • APLV : apparition au sevrage, atopie familiale, signes associés (diarrhée, eczéma),
    • maladie cœliaque (intolérance au gluten) : cause plus rare de vomissements.

Urgence chez un jeune nourrisson : la sténose du pylore (voir infra).

Affections extradigestives

  • Pathologies chroniques :
    • hypertension intracrânienne ;
    • insuffisance cardiaque ;
    • tubulopathies ;
    • hépatopathies ;
    • chimiothérapies anticancéreuses.
  • Maladies métaboliques :
    • acidocétose diabétique ;
    • hyperplasie congénitale des surrénales ;
    • galactosémie et fructosémie (hépatomégalie avec altérations du bilan hépatique), anomalies du cycle de l’urée (hyperammoniémie).
  • Autres :
    • vomissements acétonémiques :
      • favorisés par le jeun, plutôt chez le grand enfant,
      • cessent au resucrage (oral ou par voie IV) ;
    • vomissements cycliques :
      • équivalent de migraines,
      • survenue par périodes espacées de plusieurs semaines, très intenses,
      • durée de quelques jours, aucun symptôme entre les crises ;
    • vomissements d’origine psychogène :
      • généralement isolés,
      • expriment souvent un trouble de la relation mère-enfant.

2 . 4  -  Points clés sur la sténose du pylore


C’est une urgence diagnostique et thérapeutique.

Elle est liée à l’hypertrophie des fibres musculaires du muscle pylorique.

  • Circonstances :
    • jeune nourrisson, souvent un garçon premier-né ;
    • survenue avec un intervalle libre de 2 à 8 semaines après la naissance ;
    • vomissements :
      • explosifs, en jet, abondants,
      • classiquement lait caillé blanc non teinté de bile,
      • généralement à distance du repas (30 à 60 min) ;
    • appétit conservé contrastant avec la cassure de la courbe de poids ;
    • aggravation progressive.
  • Examen physique :
    • dénutrition avec déshydratation variable ;
    • recherche d’une olive pylorique et d’ondulations péristaltiques.
  • Enquête paraclinique :
    • ionogramme sanguin : alcalose hypochlorémique ;
    • échographie abdominale pour confirmation du diagnostic (aspect en cocarde, allongement du canal pylorique [fig. 52.1]).
Figure 1: Sténose hypertrophique du pylore

Échographie d’une olive pylorique. Épaississement du muscle pylorique (ici à 4 mm) de part et d’autre du canal pylorique, lui-même allongé.

L’urgence consiste à corriger la déshydratation et les troubles ioniques.

Le traitement est toujours chirurgical : pylorotomie longitudinale extramuqueuse.

Connaître les principales causes de vomissements chez l’enfant.

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