2  -  Conduite diagnostique générale

2 . 1  -  Identifier rapidement une urgence

2 . 1 . 1  -  Rechercher des signes de gravité

  • Signes de gravité symptomatique = retentissement des vomissements :
    • hypovolémie, déshydratation aiguë ;
    • mauvais état nutritionnel (courbe de poids et de taille).
  • Signes de gravité reliée à l’étiologie = urgence diagnostique :
    • signes abdominaux :
      • ventre plat ou météorisme, cicatrice abdominale, ondes péristaltiques,
      • défense, boudin d’invagination, olive pylorique, hépatomégalie,
      • hernie, torsion d’annexe ;
    • signes neurologiques :
      • signes d’HTIC : bombement de la fontanelle, regard en coucher de soleil…
      • conscience, signes méningés, signes de localisation, réflexe photomoteur…
    • signes d’urgence métabolique :
      • symptômes d’hypoglycémie, glycémie capillaire au moindre doute (voir chapitre 62),
      • symptômes d’insuffisance surrénalienne aiguë (voir chapitre 60),
      • toxisyndrome (voir chapitre 65).

2 . 1 . 2  -  Assurer les gestes d’urgence éventuels

  • Correction d’une hypovolémie :
    • voie veineuse périphérique, ionogramme sanguin ;
    • remplissage vasculaire : NaCl 0,9 % 20 mL/kg (max : 500 mL) sur 20 minutes.
  • Préparation à une intervention chirurgicale :
    • autorisation parentale ;
    • mise à jeun ;
    • consultation anesthésique, groupage-hémostase.
  • Autres mesures selon les cas :
    • sonde nasogastrique ;
    • antiémétiques par voie IV.

Trois grandes urgences : viscérales, neurologiques, métaboliques.

2 . 2  -  Poursuivre l’enquête diagnostique

2 . 2 . 1  -  Enquête clinique

  • Caractéristiques des vomissements :
    • date d’apparition : récents ou anciens ;
    • évolution : depuis la naissance ou après un intervalle libre, réguliers ou cycliques ;
    • fréquence, horaires préférentiels (notamment par rapport aux repas) ;
    • abondance ;
    • aspect (alimentaire, bilieux, sanglant).
  • Contexte de survenue :
    • âge et sexe de l’enfant ;
    • antécédents néonatals et chirurgicaux ;
    • régime alimentaire : allaitement maternel ou artificiel, mode de préparation des repas ;
    • croissance staturo-pondérale ;
    • syndrome infectieux : fièvre, contage ;
    • facteur déclenchant : aliments ou circonstances particulières, autodéclenchement ;
    • traitements en cours ou prise de toxiques ;
    • possibilité d’une grossesse chez une adolescente.
  • Signes associés :
    • digestifs : soif, anorexie, douleurs abdominales, diarrhée ou constipation, rectorragies ;
    • extradigestifs : contexte infectieux, céphalées, polyuro-polidipsie.
  • Poursuite de l’examen physique :
    • constantes ;
    • auscultation cardiopulmonaire ;
    • examens abdominal, neurologique, ORL et cutané.

2 . 2 . 2  -  Enquête paraclinique


Les examens complémentaires sont orientés par le contexte clinique.

  • Explorations digestives (si cause mécanique suspectée) :
    • imagerie : échographie abdominale, ASP (en cas de vomissements bilieux), TOGD ;
    • fibroscopie œsogastrique (si vomissements sanglants ou signes évocateurs d’œsophagite).
  • Examens biologiques :
    • ionogramme sanguin ± gaz du sang (pour évaluer la gravité d’une déshydratation, rechercher l’alcalose hypochlorémique d’une sténose du pylore, une acidocétose diabétique) ;
    • NFS, CRP (pour confirmer un tableau infectieux) ;
    • glycémie veineuse, enzymes hépatiques, toxiques, ± bilan métabolique (intoxications exogènes ou endogènes, maladies métaboliques) ;
    • groupage et bilan d’hémostase (bilan préopératoire).
  • Autres :
    • examens bactériologiques (si contexte infectieux) : coproculture, BU ± ECBU, examen du LCR ;
    • β-HCG chez une adolescente ;
    • imagerie neuroradiologique (si cause neurologique suspectée).
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