• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour bien comprendre
      • 1.1 - Sommeil normal : spécificités pédiatriques
        • 1 . 1 . 1 - Quantité et rythme de sommeil
        • 1 . 1 . 2 - Structure de sommeil
      • 1.2 - Troubles du sommeil : généralités
        • 1 . 2 . 1 - Définitions
        • 1 . 2 . 2 - Quand y penser chez un enfant ?
    • 2 - Troubles du sommeil chez l’enfant
      • 2.1 - Démarche diagnostique
        • 2 . 1 . 1 - Enquête clinique
        • 2 . 1 . 2 - Enquête paraclinique
      • 2.2 - Étiologie des troubles du sommeil
        • 2 . 2 . 1 - Dysomnies
        • 2 . 2 . 2 - Parasomnies
      • 2.3 - Principes de prise en charge
    • 3 - SAOS de l’enfant
      • 3.1 - Généralités
        • 3 . 1 . 1 - Données physiopathologiques
        • 3 . 1 . 2 - Conséquences du SAOS
      • 3.2 - Diagnostic
        • 3 . 2 . 1 - Enquête clinique
        • 3 . 2 . 2 - Enquête paraclinique
      • 3.3 - Prise en charge
        • 3 . 3 . 1 - Adéno-amygdalectomie
        • 3 . 3 . 2 - Traitement anti-inflammatoire local
        • 3 . 3 . 3 - Particularités thérapeutiques chez l’enfant avec comorbidités
    • 4 - Annexes
      • 4.1 - Point de vue de l’expert
      • 4.2 - Actualités pour le futur
      • 4.3 - Références
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3 . 2  -  Diagnostic

3 . 2 . 1  -  Enquête clinique

Anamnèse

Le SAOS est associé à des signes cliniques nocturnes et diurnes dont la présence et la sévérité sont variables (tableau 36.2).

Aucun signe clinique n’est spécifique ou pathognomonique du SAOS et aucune association de signes, même si on y intègre l’examen physique, n’est suffisamment informative pour poser ou infirmer le diagnostic de SAOS chez l’enfant.

Il est important de réaliser un recueil d’informations le plus complet possible afin de contrôler au mieux les modifications cliniques observées sous traitement.

Un terrain à risque doit être systématiquement recherché :

• obésité ;
• anomalie orthodontique ;
• pathologie associée à une malformation ou déformation maxillo-faciale ou des VAS rétrécissant les voies aériennes : cranio-facio-sténose, achondroplasie, hypoplasie ou microsomie faciale, syndrome de Pierre Robin, mucopolysaccharidose, trisomie 21, ou syndrome de Prader-Willi.

Examen physique

Il est indispensable mais est insuffisant pour poser le diagnostic de SAOS.

Cet examen doit être fait par un médecin ORL qui analyse les fosses nasales à la recherche d’une hypertrophie adénoïdienne, le pharynx à la recherche d’une hypertrophie amygdalienne, et d’éventuelles anomalies ou malformations associées des voies aériennes supérieures. L’examen recherchera également une malposition dentaire ou une anomalie maxillo-faciale.

3 . 2 . 2  -  Enquête paraclinique

Polysomnographie

La polysomnographie (PSG) est le test de référence permettant de quantifier et qualifier des troubles du sommeil. Elle n’est en aucun cas systématique.

Elle se justifie lors d’un SAOS lié à une hypertrophie amygdalienne lorsque :

• l’amygdalectomie risque de ne pas être suffisante pour corriger le trouble obstructif du sommeil : existence d’une pathologie associée (obésité morbide, anomalie craniofaciale ou des VAS, maladie neuromusculaire) ;
• il y a discordance entre l’examen clinique et les troubles respiratoires : absence d’obstacle amygdalien ou adénoïdien ;
• il existe un risque opératoire élevé : troubles de l’hémostase, anomalie cardiaque.

Cet examen se déroule habituellement la nuit dans une chambre-laboratoire d’un centre des troubles du sommeil. Un contrôle rigoureux des paramètres enregistrés est ainsi assuré. Selon la condition de l’enfant, la PSG peut aussi être réalisée dans la journée chez le nourrisson qui fait encore la sieste, et à domicile.

Différentes étapes d’une PSG :

• électroencéphalographie : enregistrement de l’activité du cerveau par l’application d’électrodes sur le cuir chevelu ;
• électromyographie : enregistrement de l’activité des muscles par l’application d’électrodes au menton, aux jambes ou aux bras ;
• électrocardiographie : enregistrement de l’activité du cœur par un ECG ;
• électro-oculographie : enregistrement de l’activité oculaire par l’application d’électrodes près des yeux ;
• débit d’air entrant par le nez et la bouche : enregistrement de la ventilation par l’application d’une canule nasale sous le nez ;
• efforts des muscles thoraciques et abdominaux : enregistrement de l’activité des muscles respiratoires par l’application d’une sangle au niveau du thorax et d’une autre au niveau des abdominaux ;
• ronflement : enregistrement du bruit du passage de l’air à la hauteur des tissus mous du palais ou de la luette par un microphone appliqué au niveau du cou ;
• saturation de l’oxygène dans l’hémoglobine : enregistrement du niveau d’oxygène dans le sang, par un capteur placé au bout du doigt.

La sévérité du SAOS est évaluée sur l’IAH (index apnée-hypopnée) :

• IAH < 1,5/h : absence de SAOS ;
• IAH entre 1,5 et 5/h : SAOS modéré ;
• IAH ≥ 5/h : SAOS sévère.

Aucun autre paramètre ne rentre actuellement en ligne de compte pour quantifier la sévérité du SAOS : index de fragmentation du sommeil, réveils et microréveils, limitations de débits, efforts respiratoires, qualité et organisation du sommeil.

Il n’y a par ailleurs pas de corrélation entre le volume des amygdales noté à l’examen, l’importance des signes cliniques, et les résultats de la polysomnographie.

Examens radiologiques

La radiographie de cavum peut confirmer une hypertrophie adénoïdienne et/ou amygdalienne. Elle n’est pas systématique ; son but étant de dépister une pathologie associée.

L’examen tomodensitométrique n’a pas d’indication dans le SAOS typique de l’enfant.

3 . 3  -  Prise en charge

3 . 3 . 1  -  Adéno-amygdalectomie

L’adéno-amygdalectomie est le traitement de première intention d’un SAOS modéré à sévère chez l’enfant âgé de plus de 3 ans. Un SAOS est une contre-indication à une chirurgie ambulatoire.

En l’absence de pathologie ou de comorbidité associée comme une obésité, elle permet la correction totale de l’obstruction dans environ 70 % des cas.

3 . 3 . 2  -  Traitement anti-inflammatoire local

L’association d’un corticoïde nasal et d’un antileucotriène pendant 3 mois a montré son efficacité pour corriger un SAOS résiduel modéré persistant après adéno-amygdalectomie.

3 . 3 . 3  -  Particularités thérapeutiques chez l’enfant avec comorbidités

Une prise en charge multidisciplinaire spécialisée est nécessaire.

Par exemple, la prise en charge du SAOS chez l’enfant obèse (en premier lieu adéno-amygdalectomie après PSG) doit être associée à un contrôle du poids, bien qu’en pratique la perte de poids soit rarement obtenue.

La pression positive continue (PPC) est une technique d’assistance respiratoire qui respecte les VAS supérieures du patient, par opposition à l’intubation endotrachéale, au masque laryngé, et à la trachéotomie. Elle consiste en la délivrance d’une pression positive pendant tout le cycle respiratoire par un masque nasal, facial ou par des canules nasales en fonction de l’âge, de la tolérance, et de la morphologie faciale. L’élément déterminant est le maintien d’une pression positive minimale tout au long du cycle respiratoire, aussi bien à l’inspiration qu’à l’expiration. L’efficacité de la PPC s’explique par le fait que les résistances à l’écoulement d’un fluide dans un conduit, comme c’est le cas de l’air dans les VAS, sont proportionnelles à l’inverse de la puissance quatrième du rayon. Ainsi, une augmentation modérée du diamètre des voies aériennes, maintenues perméables par la PPC, se traduit par une diminution importante des résistances. La PPC est utilisée pendant le sommeil quand l’obstruction est la plus importante. Il s’agit d’un traitement qui est fait pour être réalisé au domicile après une adaptation de l’enfant et une éducation de l’enfant et sa famille.

Un traitement orthodontique est indiqué lorsqu’il existe une malposition ou une anomalie orthodontique. Selon les cas, il est réalisé soit isolément, soit associé à une adénoamygdalectomie.

La neurochirurgie, ou la chirurgie ORL et/ou maxillo-faciale sont réservées à des cas bien particuliers.