• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour bien comprendre
      • 1.1 - Généralités
      • 1.2 - Comment devient-on continent ?
    • 2 - Démarche diagnostique
      • 2.1 - Enquête clinique
        • 2 . 1 . 1 - Anamnèse
        • 2 . 1 . 2 - Examen physique
        • 2 . 1 . 3 - Autres explorations
      • 2.2 - Orientation diagnostique
        • 2 . 2 . 1 - Arbre décisionnel (fig. 72.1)
        • 2 . 2 . 2 - Causes fonctionnelles
        • 2 . 2 . 3 - Uropathies malformatives
        • 2 . 2 . 4 - Causes neurologiques
      • 2.3 - Examens complémentaires pertinents
        • 2 . 3 . 1 - En cas de pathologie fonctionnelle
        • 2 . 3 . 2 - En cas d’uropathie malformative ou de vessie neurologique
    • 3 - Annexes
      • 3.1 - Point de vue de l’expert
      • 3.2 - Référence
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2 . 2  -  Orientation diagnostique

2 . 2 . 1  -  Arbre décisionnel (fig. 72.1)

À l’issue de l’enquête clinique, l’orientation diagnostique peut se faire selon 3 axes :

• causes fonctionnelles (cas le plus fréquent) ;
• uropathie malformative ;
• causes neurologiques (pathologie médullorachidienne).

Figure 1 : Arbre diagnostique des troubles mictionnels de l’enfant

Les causes fonctionnelles sont les plus fréquentes.

Elles regroupent des situations variées. Il faut savoir les différencier des problèmes manifestement liés à une indiscipline des conduites. De nombreux enfants actuellement ont des fuites urinaires car ils refusent de se plier à la contrainte d’uriner, préférant poursuivre leurs activités ludiques que d’aller aux toilettes. L’interrogatoire fait facilement le diagnostic, ces fuites avec impériosités étant uniquement diurnes et associées à des mictions rares.

Certaines uropathies malformatives se traduisent par des troubles de la miction.

Deux causes classiques sont l’implantation ectopique d’uretère chez la fille et les valves de l’urètre postérieur chez le garçon.

Les causes neurologiques sont exceptionnelles.

2 . 2 . 2  -  Causes fonctionnelles

Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale

Il s’agit d’une persistance anormale du stade de « vessie immature » au-delà de l’âge de 5 ans.

Les signes d’appel sont une pollakiurie (la capacité vésicale fonctionnelle étant restée faible), des impériosités mictionnelles (le besoin survenant au moment d’une contraction vésicale), des fuites urinaires (l’enfant n’étant pas capable d’opposer à cette contraction vésicale une réponse sphinctérienne suffisante). Une énurésie est associée le plus souvent. On retrouve également une miction « explosive » sous de forts débits (du fait d’une hypertrophie vésicale réactionnelle).

Dyssynergie vésico-sphinctérienne

Il s’agit d’une pathologie de la phase mictionnelle, caractérisée par l’absence de relâchement sphinctérien au moment de la miction, génératrice de résidu post-mictionnel.

Elle est le plus souvent isolée, secondaire à de mauvaises habitudes. Elle peut survenir dans l’évolution d’une immaturité vésicale, l’enfant contractant tellement son système sphinctérien pour éviter les fuites qu’il n’arrive plus à l’ouvrir au moment de la miction. Elle peut être primitive dans un contexte de perturbations psychologiques (penser aux abus sexuels).

Il faut évoquer ce diagnostic devant une dysurie, des fuites, une infection urinaire chronique (du fait du résidu mictionnel). Comme il s’agit d’une pathologie obstructive, elle peut, dans certaines formes sévères, conduire à une dégradation du haut appareil urinaire, voire à une insuffisance rénale.

Énurésie nocturne primaire isolée (monosymptomatique)

L’énurésie définit une miction nocturne, involontaire, inconsciente et complète chez un enfant âgé de plus de 5 ans. On ne parle plus d’« énurésie » diurne.

Elle concerne près de 20 % des enfants âgés de 5 ans. On note une tendance à l’amélioration spontanée avec l’âge (environ 15 % par an).

Il s’agit d’un trouble habituellement plurifactoriel : facteurs génétiques, qualité du sommeil, facteur hormonal (défaut de sécrétion nocturne d’hormone antidiurétique), obstructions des voies aériennes supérieures…

2 . 2 . 3  -  Uropathies malformatives

Implantation ectopique d’uretère

L’uretère d’un système simple ou, plus souvent, l’uretère supérieur d’un système double peut s’implanter en dehors de la vessie et court-circuiter ainsi le système sphinctérien. L’abouchement se fait soit dans l’urètre, soit à la vulve, soit dans le vagin (fig. 72.2).

Figure 2 : Implantation ectopique vulvaire d’un uretère

Il s’ensuit des fuites urinaires permanentes, mais celles-ci sont entrecoupées de mictions normales, le fonctionnement de la vessie qui reçoit la ou les autres voies urinaires restant correct. La symptomatologie typique permet de porter le diagnostic. Les examens complémentaires précisent la disposition anatomique.

Valves de l’urètre postérieur

Les valves de l’urètre postérieur forment une obstruction urétrale, correspondant anatomiquement à des replis muqueux situés sous le veru montanum (fig. 72.3).

Figure 3 : Cystographie mettant en évidence un obstacle urétral évocateur de valves de l’urètre postérieur

Le diagnostic est souvent évoqué en période anténatale par une dilatation des voies urinaires. Plus rarement, le diagnostic est fait chez l’enfant devant une dysurie et/ou une infection urinaire.

2 . 2 . 4  -  Causes neurologiques

Il s’agit de pathologies médullorachidiennes (fig. 72.4).

Figure 4a : Exemples de pathologies médullorachidiennes

ASP montrant une agénésie sacrée

Figure 4b : Exemples de pathologies médullorachidiennes

IRM mettant en évidence une formation kystique médullaire

Figure 4c : Exemples de pathologies médullorachidiennes

Cystographie révélant un aspect de vessie neurologique (grande taille, irrégulière, diverticulaire).

Il faut y penser devant une incontinence urinaire sévère, des anomalies du besoin, une dysurie, des troubles de survenue secondaire, une incontinence anale associée, des pieds creux, des troubles de la sensibilité périnéale ou des membres inférieurs, une anomalie lombosacrée.

Connaître les principales causes à évoquer en cas de TM de l’enfant.