Avant de commencer…

La puberté normale est une période de transition entre l’enfance et l’âge adulte.

Elle est marquée par l’acquisition des caractères sexuels secondaires, la maturation de la fonction sécrétoire gonadique et l’acquisition des fonctions de reproduction.

La première partie du chapitre décrit les étapes du développement pubertaire normal.

Les situations anormales sont ensuite explicitées : pubertés précoces et retards pubertaires.

1  -  Pour bien comprendre

1 . 1  -  Développement pubertaire normal

1 . 1 . 1  -  Préambule


La puberté se définit comme l’ensemble des phénomènes physiques, psychiques, mentaux et affectifs, caractérisant la transition entre l’enfance et l’âge adulte.

Sur le plan physique, elle est essentiellement marquée par l’acquisition des caractères sexuels secondaires et l’accélération de la croissance staturale, ainsi que par la maturation de la fonction sécrétoire gonadique et l’acquisition des fonctions de reproduction.

Les transformations psychiques (autonomie et différenciation par rapport aux parents), mentales (développement de la pensée opératoire formelle permettant les nouvelles acquisitions scolaires) mais aussi affectives (début des comportements sociaux et sexuels), s’intègrent dans le cadre de l’adolescence.

1 . 1 . 2  -  Mécanismes hormonaux


Le développement pubertaire est contrôlé par des facteurs neuroendocriniens.

Les autres facteurs influençant l’âge de début de la puberté sont génétiques et ethniques, nutritionnels, socio-économiques, ainsi que médicaux.

Le déclenchement de la puberté est caractérisé par la réactivation de l’axe hypothalamo-antéhypophyso-gonadique.

L’hypothalamus sécrète la Gn-RH (Gonadotropin Releasing Factor) de manière pulsatile, stimulant l’antéhypophyse. L’antéhypophyse sécrète à son tour les gonadotrophines (FSH [Follicle-Stimulating Hormone] et LH [Luteinising Hormone]), induisant le développement des gonades et la sécrétion des stéroïdes sexuels (testostérone par le testicule chez le garçon, œstradiol puis progestérone par l’ovaire chez la fille).

La croissance staturale s’accélère chez les deux sexes à la puberté, du fait de l’action stimulatrice des hormones sexuelles sur l’axe somatotrope.

Les surrénales participent au développement de la pilosité sexuelle, en augmentant la sécrétion des androgènes.

Contrôle du développement pubertaire par des facteurs neuroendocriniens.

1 . 1 . 3  -  Acquisition des caractères sexuels secondaires


Chez la fille

L’âge de début de la puberté chez la fille est en moyenne de 10,5 ans.

C’est l’apparition des seins qui marque le début de la puberté.

Description simplifiée du développement pubertaire normal :

  • développement du bourgeon mammaire ;
  • développement de la pilosité pubienne puis de la pilosité axillaire ;
  • modification des OGE (organes génitaux externes) avec horizontalisation de la vulve et augmentation de volume des lèvres ;
  • survenue des premières règles = ménarche (environ 2 ans après l’apparition du bourgeon mammaire).

Les données chiffrées ci-dessus ne sont qu’indicatives.

On considère comme physiologiques un début de développement mammaire entre les âges de 8 et 13 ans et une survenue des premières règles entre 10 et 15 ans.

Chez le garçon

L’âge de début de la puberté chez le garçon est en moyenne de 12 ans.

C’est l’augmentation de volume des testicules qui marque le début de la puberté.

Description simplifiée du développement pubertaire normal :

  • augmentation (L > 25 mm ou volume > 4 mL) du volume testiculaire ;
  • développement de la pilosité pubienne puis de la pilosité axillaire ;
  • modification des OGE avec augmentation de la taille de la verge (≥ 6 cm) ;
  • modification de la voix (14–15 ans), gynécomastie transitoire modérée fréquente.

Les données chiffrées ci-dessus ne sont qu’indicatives.

On considère comme physiologique un début d’augmentation du volume testiculaire entre les âges de 9,5 et 14 ans.

Classification de Tanner

Elle évalue l’acquisition des caractères sexuels secondaires.

Paramètres de cette classification :

  • développement mammaire chez la fille (S) ;
  • développement des organes génitaux externes chez le garçon (G) ;
  • pilosité pubienne (P).

Les différents stades du développement pubertaire sont cotés de 1 (stade prépubère) à 5 (stade adulte), permettant d’évaluer le niveau pubertaire lors de l’examen physique (tableau 5.1).

Tableau 5.1 Classification de Tanner
Développement mammaire
S1

S2

S3

S4

S5		Absence de développement mammaire

Petit bourgeon mammaire avec élargissement de l’aréole

Glande mammaire dépassant la surface de l’aréole

Saillie de l’aréole et du mamelon sur la glande

Aspect adulte
Développement des OGE du garçon
G1

G2

G3

G4

G5		Testicules et verge de taille infantile

Augmentation du volume testiculaire de 4 à 6 mL

Augmentation du volume testiculaire de 6 à 12 mL et accroissement de la verge

Augmentation du volume testiculaire de 12 à 16 mL et accroissement de la verge

Aspect adulte
Pilosité pubienne
P1

P2

P3

P4

P5		Absence de pilosité

Quelques poils sur le pubis

Pilosité pubienne au-dessus de la symphyse

Pilosité pubienne fournie

Aspect adulte (triangulaire chez la femme, losangique chez l’homme)

Puberté : développement mammaire (fille), augmentation du volume testiculaire (garçon).

Classification de Tanner évaluant l’acquisition des caractères sexuels secondaires.

1 . 1 . 4  -  Croissance staturale et maturation osseuse


Croissance staturale

L’accélération de la vitesse de croissance staturale débute avec les premiers signes pubertaires chez la fille et de façon décalée chez le garçon.

Chez la fille, la vitesse de croissance s’élève de 5 à 8 cm/an, permettant une croissance staturale pubertaire totale de 23–25 cm. La taille finale moyenne atteinte à l’âge de 18 ans est en France de 165 cm.

Chez le garçon, la vitesse de croissance s’élève de 5 à 10 cm/an, permettant une croissance staturale pubertaire totale de 25–28 cm. La taille finale moyenne atteinte à l’âge de 18 ans est en France de 178 cm.

Maturation osseuse

Elle est évaluée par l’âge osseux.

En pratique, cet examen n’est indiqué qu’en cas de puberté pathologique, de retard ou d’accélération de la croissance.

Une radiographie de la main gauche de face est habituellement prescrite. Le cliché est comparé à un atlas radiologique de référence (méthode de Greulich et Pyle).

L’apparition du sésamoïde du pouce est contemporaine du démarrage pubertaire, à un âge osseux de 11 ans chez la fille, et 13 ans chez le garçon.

Les cartilages de conjugaison sont soudés lorsque l’âge osseux est à 15 ans chez la fille, et 17 ans chez le garçon.

Puberté : accélération de la vitesse de croissance staturale et maturation osseuse.

1 . 2  -  Développement pubertaire pathologique


Puberté précoce :

  • situations pathologiques = pubertés précoces centrales et périphériques :
  • → avant 8 ans chez la fille et 9,5 ans chez le garçon ;
  • extrêmes de la normale = avance pubertaire isolée :
  • → entre 8 et 9 ans chez la fille et entre 9,5 et 10,5 ans chez le garçon.

Retard pubertaire :

  • situations pathologiques = hypogonadismes centraux et périphériques ;
  • extrêmes de la normale = retard pubertaire simple.

Distinguer les situations « pathologiques » des « extrêmes de la normale ».

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