2  -  Argumenter le diagnostic de DIH

2 . 1  -  Circonstances cliniques

2 . 1 . 1  -  Conduite de la consultation

  • Le médecin doit rechercher en tout premier lieu à l’interrogatoire des parents :
    • des antécédents familiaux de déficit immunitaire ;
    • des signes cliniques similaires à ceux de l’enfant parmi les membres de sa famille.
  • L’examen physique doit particulièrement évaluer :
    • la croissance staturo-pondérale ;
    • l’examen ORL : tympans, obstruction nasale, amygdales, muguet ;
    • l’examen cardiopulmonaire : râles bronchiques, crépitants ou sibilants ;
    • l’examen cutané : eczéma, cicatrices d’infections anciennes et de BCG ;
    • les aires ganglionnaires, une hépatomégalie, une splénomégalie, des signes d’auto-immunité.

2 . 1 . 2  -  Signes d’alerte de DIH


Rationnel

Les infections ORL et des voies respiratoires hautes et basses sont des motifs fréquents de consultation en pédiatrie. Une fréquence trop importante de celles-ci peut être l’un des premiers signes de DIH.

Un enfant âgé de moins de 4 ans avec plus de 8 otites moyennes aiguës (OMA) purulentes par an, un enfant âgé de plus de 4 ans avec plus de 4 OMA par an, ou un enfant avec plus de 2 pneumopathies ou/et 2 sinusites par an doivent être explorés sur le plan immunologique. Les fréquences des infections ORL sont données à titre indicatif, et doivent être pondérées selon le mode de garde (les enfants gardés en crèche collective ont naturellement plus d’infections que ceux gardés au domicile).

Les infections virales respiratoires (rhinopharyngite, laryngite, trachéite, bronchite ou bronchiolite) sans signe de gravité ou sans surinfections bactériennes récurrentes suggèrent rarement un DIH. Elles doivent orienter vers d’autres facteurs de susceptibilité, tels que l’allergie, l’hyperactivité bronchique ou des anomalies morphologiques de la sphère ORL.

Toutes les infections sévères et invasives (sepsis, méningite) à bactéries encapsulées (pneumocoque, H. influenzæ type b et méningocoque), même après un seul épisode, doivent être explorées.

Il en est de même pour les infections cutanées et tissulaires à bactéries pyogènes récurrentes (folliculite, cellulite, abcès), les infections récurrentes avec le même type de pathogène à chaque épisode, les infections inhabituelles et/ou d’évolution inhabituelle (une infection par un germe opportuniste, une diarrhée infectieuse persistante, un muguet buccal ou une candidose cutanée récidivante, une infection mycobactérienne ganglionnaire ou osseuse).

D’autres signes cliniques d’alerte pourront orienter le diagnostic, comme un eczéma, une auto-immunité (cytopénie auto-immune), des adénopathies et une hépatosplénomégalie (inflammation chronique, lymphoprolifération). Il convient également de rechercher un retentissement sur la croissance staturo-pondérale de l’enfant, qui est un critère de gravité du DIH.

En pratique

Le tableau 46.1 synthétise les signes d’appel de DIH chez un enfant.

Tableau 46.1 Signes d’appel de DIH chez un enfant
Histoire familiale
                      
– Antécédents familiaux de DIH
                       
– Présence de signes cliniques similaires
Infections récurrentes ORL ou des voies respiratoires
                      
– ≥ 8 OMA/an chez l’enfant d’âge < 4 ans
                       
– ≥ 4 OMA/an chez l’enfant d’âge ≥ 4 ans
                      
– ≥ 2 sinusites/an
                       
– ≥ 2 pneumopathies/an
Infections sévères ou inhabituelles
                       
– ≥ 1 épisode d’infection sévère ou invasive
                       
– Infections à bactéries pyogènes récurrentes
                       
– ≥ 1 épisode d’infection par un germe opportuniste
                       
– Diarrhée infectieuse persistante
 – Muguet ou candidose récidivants
Autres signes devant alerter
                       
– Cassure staturo-pondérale
                       
– Eczéma, auto-immunité
                       
– Adénopathies, hépatosplénomégalie

Connaître le tableau de synthèse des signes d’alerte de DIH.

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