3  -  Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’enfant

3 . 1  -  Orientation


Critères d’hospitalisation habituellement retenus :

  • âge < 3 mois ;
  • signes cliniques de gravité ;
  • forme clinique compliquée.

Les formes comportant apnée, bradycardie, quintes asphyxiantes justifient d’une prise en charge en unité de surveillance continue quel que soit l’âge.

Une surveillance attentive est indispensable dans tous les cas.

En cas de prise en charge ambulatoire, les parents doivent être informés des signes devant conduire à une consultation aux urgences hospitalières.

L’isolement respiratoire de l’enfant malade permet d’éviter des cas secondaires.

Une éviction d’une collectivité d’enfants est obligatoire pendant 5 jours après le début d’une antibiothérapie efficace par un macrolide ou par un autre antibiotique efficace en cas de contre-indication.

Hospitalisation pour tout nourrisson d’âge < 3 mois et/ou en cas de signes cliniques de gravité.

Isolement respiratoire de l’enfant malade pour éviter des cas secondaires.

3 . 2  -  Prise en charge thérapeutique

3 . 2 . 1  -  Mesures indispensables chez l’enfant hospitalisé


Mesures veillant particulièrement à la prévention des complications :

  • monitoring par scope cardiorespiratoire ;
  • masque à oxygène et ballon pour ventilation disponibles et opérationnels dans la chambre ;
  • appréciation régulière des paramètres vitaux ainsi que de la tolérance des signes cliniques (quintes, apnées, cyanose, bradycardie) ;
  • maintien de l’état d’hydratation et nutritionnel : alimentation fractionnée ou nutrition entérale à débit constant (NEDC).

Les antitussifs sont contre-indiqués chez le nourrisson.

La kinésithérapie respiratoire n’est habituellement pas recommandée.

Monitoring cardiorespiratoire. Support nutritionnel.

3 . 2 . 2  -  Antibiothérapie


Le traitement étiologique repose sur une antibiothérapie orale précoce.

Son objectif est de diminuer la contagiosité et il peut écourter la maladie si son administration est précoce. Il n’a en revanche aucun effet sur l’évolution de la maladie une fois la phase des quintes débutée.

Les macrolides sont les antibiotiques de référence contre Bordetella pertussis.

Les nouveaux macrolides sont recommandés, en raison de leur pharmacocinétique favorable et d’une durée de traitement plus court.

L’érythromycine n’est plus recommandée ni actuellement utilisée dans cette indication (y compris chez l’adulte). La josamycine est efficace mais nécessite un traitement prolongé de 14 jours.

  • En 1re intention :
    • clarithromycine (Zeclar®) pendant 7 jours :
      • enfant : 15 mg/kg/j en 2 prises,
      • adulte : 500 à 1 000 mg/j en 2 prises ;
    • azithromycine (Zithromax®) pendant 3 jours :
      • enfant : 20 mg/kg/j,
      • adulte : 500 mg/j.
  • En 2e intention (en cas d’allergie documentée aux macrolides):
    • cotrimoxazole pendant 14 jours :
      • enfant : 30 mg/kg/j en 2 prises,
      • adulte : 1 600 mg/j en 2 prises.

L’antibiothérapie n’est justifiée qu’au cours des 3 premières semaines de la maladie.

Elle autorise un retour en collectivité 5 jours après son début.

Antibiothérapie au cours des 3 premières semaines de la maladie pour diminuer la contagiosité : nouveau macrolide par voie orale avec durée de traitement court.

3 . 3  -  Suivi de l’enfant

3 . 3 . 1  -  Suivi immédiat et complications


L’hospitalisation permet une surveillance rapprochée :

  • constantes vitales : FC, FR, PA, T°C ;
  • nombre de quintes et tolérance (signes cliniques de gravité) ;
  • prise alimentaire.

Complications possibles (outre celles déjà mentionnées) :

  • bronchopneumopathie : de surinfection bactérienne ou liée à Bordetella pertussis ;
  • troubles de ventilation : obstructifs (atélectasie), rarement mécaniques (pneumothorax).

Suivi : paramètres vitaux, tolérance des quintes, prise alimentaire.

3 . 3 . 2  -  Recommandations de prévention


Généralités

Principales mesures de prévention :

  • isolement respiratoire, éviction d’une collectivité pour l’enfant malade ;
  • antibiothérapie de l’enfant malade et antibioprophylaxie des sujets contacts ;
  • vaccination spécifique selon les recommandations du calendrier vaccinal.

La déclaration de la maladie n’est pas obligatoire en France.

En cas de survenue de cas groupés, le médecin doit toutefois informer le médecin-inspecteur de santé publique (Misp) (au moins 2 cas de coqueluche ayant un lien épidémiologique, contemporains ou successifs, et survenant dans une même unité géographique).

Des recommandations actualisées sont disponibles concernant la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche (voir § Références).

La coqueluche n’est pas une maladie à déclaration obligatoire en France.

Antibioprophylaxie des sujets contacts asymptomatiques

Sujets contacts concernés (famille, proximité, crèche) :

  • nourrissons et enfants non ou mal vaccinés (< 2 ou 3 doses selon l’âge du nourrisson) ou dont la dernière vaccination remonte à plus de 5 ans ;
  • adolescents non ou mal vaccinés (< 5 doses) ou dont la dernière vaccination est > 5 ans ;
  • parents répondant aux mêmes critères.

L’antibioprophylaxie des sujets contacts repose sur les macrolides, selon les mêmes modalités que pour l’antibiothérapie de l’enfant malade.

Elle est inutile si elle est débutée plus de 21 jours après le contage (la maladie se serait alors déclarée, au terme de la durée habituelle d’incubation).

Vaccination

La poursuite du calendrier vaccinal s’impose pour le jeune nourrisson au terme de la guérison clinique (la coqueluche n’est pas une maladie immunisante à cet âge).

La vaccination contre la coqueluche est recommandée pour la population exposée au cas de coqueluche (sujets contacts évoqués ci-dessus) et asymptomatique.

Le rattrapage vaccinal doit être proposé chez les enfants contacts non ou mal vaccinés (mise à jour du calendrier vaccinal selon l’âge), et chez les adultes si la dernière vaccination remonte à plus de 5 ans). Seuls les vaccins combinés dTca sont à utiliser chez l’adulte (absence de vaccin monovalent coqueluche).

Mesures de prévention chez les sujets contacts : antibiothérapie par macrolides, mise à jour du calendrier vaccinal.

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