2  -  Diagnostiquer une coqueluche

2 . 1  -  Diagnostic clinique

2 . 1 . 1  -  Formes cliniques


Coqueluche typique du grand enfant non vacciné

Elle n’est pas la plus fréquente (bonne couverture vaccinale à cet âge).

Le tableau clinique évolue selon 4 phases distinctes : phase d’incubation, phase catarrhale, phase d’état (période des quintes), phase de convalescence.

La contagiosité est maximale lors de la phase d’état (période des quintes).

  • Phase d’incubation :
    • signes cliniques : phase cliniquement silencieuse ;
    • durée moyenne : 10 jours (extrêmes de 7 à 21 jours).
  • Phase catarrhale :
    • signes cliniques :
      • fièvre généralement absente ou modérée (< 38,5 °C),
      • toux banale avec rhinorrhée évoquant initialement une infection virale des VAS,
      • toux devenant tenace, insistante, et caractéristique par sa survenue en quintes ;
    • durée moyenne : 10 jours.
  • Phase d’état :
    • signes cliniques = période des quintes :
      • accès répétitifs et violents de toux sans inspiration efficace, entraînant une congestion du visage voire une cyanose, avec reprise inspiratoire comparable au chant du coq,
      • déclenchés par de multiples stimuli (déglutition, cris, effort, examen du pharynx), parfois accompagnés de vomissements (caractère émétisant évocateur chez l’enfant et l’adulte),
      • quintes épuisantes, augmentation de leur fréquence jusqu’à 50 fois par jour, caractère diurne et nocturne évocateur ;
    • durée moyenne : 3 à 4 semaines.
  • Phase de convalescence :
    • signes cliniques :
      • toux non quinteuse, spontanée ou provoquée (effort, froid, cris, virose respiratoire),
      • asthénie ;
    • durée moyenne : plusieurs mois.

Sémiologie typique : quintes avec reprise inspiratoire comparable au chant du coq.

Coqueluche du nourrisson

Elle est également assez caractéristique.

Le diagnostic de coqueluche du nourrisson doit être évoqué devant une toux quinteuse chez tout nourrisson non encore complètement immunisé. Au-delà de 3 injections, la coqueluche, quoique très rare, est possible mais sous une forme généralement atténuée.

La symptomatologie évolue également selon les 4 phases mentionnées précédemment.

Les quintes de la coqueluche du nourrisson sont :

  • atypiques car le chant du coq manque généralement à cet âge ;
  • mal tolérées avant l’âge de 3 mois (signes de gravité) sur les plans :
    • cardiorespiratoire : accès de cyanose, apnée, bradycardie,
    • neurologique : malaise grave, troubles de conscience,
    • digestif : vomissements (pouvant entraîner : déshydratation, dénutrition).

Les signes de gravité et complications à cet âge sont détaillés par la suite.

Points forts à cet âge = tolérance des quintes (apnée, bradycardie, malaise).

Coqueluche de l’adolescent et de l’adulte

Il existe une grande variété d’expression de la maladie, fonction de l’immunité protectrice résiduelle, allant de la forme typique à une toux banale qui doit faire évoquer le diagnostic lorsqu’elle dure.

  • Le diagnostic doit être évoqué à ces âges devant une toux :
    • sans cause évidente, qui persiste ou s’aggrave au-delà d’une semaine ;
    • avec notion de contage et d’une incubation longue (10 jours) ;
    • ayant un caractère coquelucheux (quintes, recrudescence nocturne et insomniante).
  • Complications les plus fréquentes à ces âges :
    • mécaniques : fractures de côtes, douleurs intercostales et abdominales, emphysème médiastinal, pneumothorax, otites barotraumatiques, hémorragies sous-conjonctivales, hernie, incontinence urinaire transitoire, prolapsus ;
    • infectieuses : otites, sinusites et pneumonies ;
    • neurologiques : convulsions, encéphalopathies (très rares).

Évoquer le diagnostic en cas de toux qui dure chez un adolescent ou un adulte.

2 . 1 . 2  -  Situations graves chez le nourrisson


Signes cliniques de gravité

  • Les signes cliniques de gravité majeurs annoncent les complications :
    • signes respiratoires :
      • quintes asphyxiantes, cyanosantes,
      • apnées (au cours des quintes ou isolées) ± cyanose (risque d’arrêt cardiorespiratoire) ;
    • signes cardiovasculaires : bradycardie, tachycardie ;
    • signes neurologiques : malaise grave, troubles de conscience, convulsions.
  • L’analyse des quintes doit toujours conduire à préciser :
    • le mode et la facilité de leur déclenchement (changes, biberon, examen clinique) ;
    • leur tolérance : apnée, bradycardie, cyanose, malaise, vomissements ;
    • leur capacité de récupération : spontanée ou assistée (oxygénothérapie) ;
    • leur nombre quotidien.
  • On peut ajouter à ces signes principaux comme marqueurs de gravité :
    • une déshydratation aiguë ou une dénutrition, un météorisme abdominal ;
    • une hyperlymphocytose majeure, une hyponatrémie (SIADH).

La coqueluche est une cause de malaise grave du nourrisson.

Formes compliquées chez le nourrisson d’âge < 3 moisLa coqueluche maligne rend compte de la majorité des décès.

Elle se traduit par une insuffisance respiratoire décompensée et impose une prise en charge précoce en réanimation. Elle s’accompagne de tachycardie (souvent > 200/min), d’une hypoxie réfractaire et d’une défaillance multiviscérale (rénale, cardiaque, neurologique).

L’enquête biologique montre une hyponatrémie, une hyperlymphocytose majeure (> 50 000/mm3) et une hyperplaquettose (> 600 000/mm3) qui précèdent parfois l’aggravation respiratoire.

L’encéphalopathie coquelucheuse est exceptionnelle mais très sévère.

Elle associe un état de mal convulsif, ainsi que des troubles moteurs (hémiplégie, paraplégie, ataxie) et sensoriels (cécité, surdité).

Environ 1/3 des enfants décèdent, 1/3 gardent des séquelles, 1/3 guérissent.

Complications majeures : coqueluche maligne, encéphalopathie coquelucheuse.

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