Les sinusites aiguës maxillaires sont les plus fréquentes, les sinusites frontales et les autres localisations sont plus rares (ethmoïdales, sphénoïdales), mais ne doivent pas être méconnues du fait du risque plus élevé de complications orbitaires ou méningées. Des signes cliniques faisant suspecter une sinusite compliquée (syndrome méningé, exophtalmie, oedème palpébral, troubles de la mobilité oculaire, douleurs insomniantes) imposent l'hospitalisation, les prélèvements bactériologiques, l'imagerie, l'antibiothérapie parentérale urgente.
1. Indications de l’antibiothérapie
En cas de diagnostic incertain, l’antibiothérapie n’est pas indiquée d’emblée, en particulier lorsque les symptômes rhinologiques restent diffus, bilatéraux, d'intensité modérée, dominés par une congestion avec rhinorrhée séreuse ou puriforme banale, survenant dans un contexte épidémique. Dans ce cas, une réévaluation est nécessaire en cas de persistance anormale ou d’aggravation de la symptomatologie sous traitement symptomatique.
Une antibiothérapie doit être envisagée :
- lorsque le diagnostic de sinusite aiguë maxillaire purulente est établi sur les critères définis précédemment
- en cas d’échec d’un traitement symptomatique initial ou en cas de complications
- en cas de sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire homolatérale de l’arc dentaire supérieur.
L'antibiothérapie est indiquée sans réserve en cas de sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale.
2. Antibiothérapie recommandée et durée de traitement
L’amoxicilline, à la dose de 2 à 3 g/jour en 2 à 3 prises quotidiennes, est à privilégier en première intention. Dans la sinusite maxillaire aigue de l’adulte, en effet, elle est la molécule orale la plus active sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline et est active sur plus de 80% des H. influenzae.
La durée du traitement des sinusites maxillaires aiguës purulentes est habituellement de 7 à 10 jours
Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice-risque moins favorable ; ils exposent à une efficacité moindre (céphalosporines de deuxième et de troisième génération, cotrimoxazole) et/ou à plus d’effets indésirables (amoxicilline-acide clavulanique, céphalosporines de deuxième et de troisième génération, cotrimoxazole, pristinamycine, quinolones, télithromycine).
Ils peuvent être cependant proposés dans les situations suivantes :
Les antibiotiques locaux par instillation nasale, endosinusienne ou par aérosol ne sont pas recommandés.
3. Traitement symptomatique associé
Les antalgiques en association avec des vasoconstricteurs locaux (durée maximale : 5 jours) et lavages de nez peuvent être proposés.
Les corticoïdes par voie orale peuvent être utiles en cure courte (durée maximale : 7 jours), en traitement adjuvant à une antibiothérapie efficace uniquement dans les sinusites aiguës hyperalgiques.
L’utilité des anti-inflammatoires non stéroïdiens à dose anti-inflammatoire n’est pas démontrée ; ils pourraient par ailleurs favoriser la diffusion de l'infection sous forme de cellulite ou de fasciite de la face ou du cou, prélude à une possible médiastinite. Dans les formes hyperalgiques, résistant au traitement, un avis ORL est souhaitable pour discuter notamment l’indication de ponction-drainage maxillaire.
Les rhinopharyngites, dont les symptômes sont très voisins de ceux des sinusites, sont extrêmement banales chez l’enfant et ne doivent pas être prises pour des sinusites maxillaires purulentes dans leur forme dite traînante au cours desquelles les signes tels que la toux à prédominance diurne, la rhinorrhée (antérieure ou postérieure), l’obstruction nasale, la congestion nasale se prolongent au delà de 10 jours, sans tendance à l’amélioration. Parfois, le tableau observé est celui d’une rhinopharyngite s’améliorant en quelques jours puis se ré-aggravant vers le 6-7ème jour avec fièvre, exacerbation de la rhinorrhée, de la congestion nasale et de la toux.
Ni une radiographie standard ni un scanner ne doivent être demandés systématiquement chez l’enfant suspect de sinusite maxillaire. Un scanner avec éventuellement injection sera demandé seulement en cas de doute diagnostique devant un tableau atypique. Un scanner est indiqué pour confirmer les sinusites sphénoïdales, ethmoïdales ou pour les sinusites compliquées, notamment frontales.
1. Traitement antibiotique des sinusites de l’enfant
Les rhinopharyngites sont virales et ne justifient pas d’une antibiothérapie. En cas de rhinopharyngite, l’antibiothérapie ne prévient pas la survenue de sinusite.
Pour les enfants sans facteurs de risque présentant une sinusite aiguë, le bénéfice de l’antibiothérapie est controversé et deux attitudes sont licites :
- soit une surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation à 3-4 jours,
- soit la prescription d’antibiotiques d’emblée.
Le traitement antibiotique est toutefois indiqué d’emblée dans les situations suivantes :
- formes aiguës sévères de sinusite maxillaire ou frontale, évoquant une sinusite purulente
- tableau de rhinopharyngite se prolongeant au-delà de 10 jours sans signe d’amélioration ou se réaggravant secondairement.
L’amoxicilline, à la dose de 80-90 mg/kg/j en 2 à 3 prises quotidiennes, est à privilégier en première intention. Dans la sinusite maxillaire aigue de l’enfant, en effet, elle est la molécule orale la plus active sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline et est active sur plus de 80% des H. influenzae.
Si le temps entre les 3 prises quotidiennes ne peut être équidistant (environ 8 h), il est préférable d’administrer le produit en 2 prises. La durée du traitement est classiquement de 8 à 10 jour).
Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice-risque moins favorable ; ils exposent à une efficacité moindre (cefpodoxime, érythromycine-sulfafurazole, cotrimoxazole) et/ou à plus d’effets indésirables (amoxicilline-acide clavulanique, cefpodoxime, érythromycine-sulfafurazole, cotrimoxazole, pristinamycine).
Ils peuvent être cependant proposés dans les situations suivantes :
Du fait de l’évolution de la résistance aux antibiotiques, les macrolides, et les céphalosporines de 1ère génération ne sont plus recommandés.
2. Traitement symptomatique associé
Un traitement antalgique-antipyrétique est recommandé en fonction des symptômes présentés.
L’utilité des corticoïdes et des anti-inflammatoires non stéroïdiens à dose anti-inflammatoire par voie générale ou locale n’est pas démontrée. L’utilisation des corticoïdes peut cependant être discutée au cas par cas dans les sinusites hyperalgiques.
