La douleur est ici de siège frontal, sus-orbitaire, parfois hémicrânienne, intense, pulsatile, associée à une rhinorrhée et une obstruction nasale. Les sinusites frontales ne doivent pas être méconnues du fait d’un risque plus élevé de complications (figure 3).
De siège douloureux plus aléatoire (céphalées occipitales ou du vertex, rétroorbitaires), son diagnostic est difficile : il faut savoir y penser. L’examen nasofibroscopique permet d’objectiver un écoulement muco-purulent à l’ostium du sinus sphénoïdal. Le diagnostic repose sur le scanner.
L’ethmoïdite aiguë se caractérise par un œdème palpébral supéro-interne douloureux et fébrile. Elle survient classiquement chez le jeune enfant. Elle est rare, mais de pronostic potentiellement grave. Elle doit être reconnue par le clinicien afin d’instaurer en urgence une antibiothérapie parfois parentérale en milieu hospitalier.
Forme œdémateuse Elle se caractérise par un œdème palpébral douloureux prédominant à l’angle interne de l’orbite et à la paupière supérieure, La fièvre est généralement élevée (39 à 40 °C).
L'origine ethmoïdale de cette cellulite palpébrale peut être établie sur les arguments suivants :
– absence de pus conjonctival (élimine une dacryocystite ou une conjonctivite) ;
– suppuration nasale homolatérale, parfois sanguinolente (inconstante) ;
– opacité ethmoïdo-maxillaire à prédominance unilatérale sur l’examen scanographique.
Il faut éliminer :
– l’exceptionnelle ostéomyélite du maxillaire supérieur : œdème prédominant à la paupière inférieure, tuméfaction gingivale et palatine ;
– la staphylococcie maligne de la face consécutive à un furoncle de l’aile du nez ou de la lèvre supérieure ;
– l’érysipèle de la face : affection streptococcique de la face.
Un traitement antibiotique large spectre ambulatoire est possible si l'état général est conservé, sous réserve d'un contrôle clinique à 48h et d'une information des parents sur les signes de gravité.
Forme collectéeL'ethmoïdite aiguë peut se compliquer par l'apparition d'une collection purulente orbitaire qui se forme classiquement entre l'os planum (paroi interne de l'orbite) et le périoste, en refoulant le contenu orbitaire.
Cet abcès extrapériosté entraîne l'apparition d'une exophtalmie douloureuse. L'exophtalmie peut être difficile à diagnostiquer en cas d'œdème palpébral important. Il faut écarter les paupières entre pouce et index et systématiquement rechercher les signes de gravité suivants : troubles de la vue (diplopie, baisse de l'acuité visuelle, troubles de la mobilité oculaire (ophtalmoplégie complète ou incomplète), mydriase aréflexique, anesthésie cornéenne. La présence d'un seul de ces signes de gravité doit conduire le patient aux urgences.
Le scanner avec injection permettra de rechercher un abcès extrapériosté ou d'éventuelles complications plus graves à type de suppuration intra-orbitaire ou de thrombophélbite intracérébrale du sinus caverneux.
La présence d’une collection sur l’imagerie ou la présence d’une ophtalmoplégie, d’une disparition du réflexe photomoteur, d’une baisse d’acuité visuelle imposent le drainage chirurgical de l’abcès et de l’ethmoïdite (figure 4). Ces signes exigent l’hospitalisation en urgence, la réalisation de prélèvements bactériologiques et la mise en route d’une antibiothérapie parentérale à large spectre double ou triple associant céphalosporines de troisième génération, fosfomycine ou vancomycine et métronidazole qui sera ensuite adaptée aux résultats bactériologiques.
Une sinusite unilatérale récidivante (plus de deux épisodes de même localisation) doit faire rechercher une cause : dentaire dans la localisation maxillaire et dans toutes les autres localisations une cause locorégionale (tumeur, balle fongique, anomalie anatomique – intérêt de l’imagerie par scanner, voire IRM). Une forme traînante au-delà de 12 semaines définit une rhinosinusite chronique.
Toute rhinosinusite chronique peut s'accompagner de poussées de surinfections aiguës. Parmi les causes de sinusite chronique bilatérale, citons la polypose naso-sinusienne, maladie inflammatoire chronique de la muqueuse nasale, caractérisée par des polypes des fosses nasales à point de départ ethmoïdal (responsable d’une obstruction nasale et de fluctuation de l'odorat pouvant évoluer vers l'anosmie) et souvent associée à un asthme ou une hyperréactivité bronchique qu’il faut savoir rechercher. Cette polypose nasosinusienne peut s'intégrer dans un syndrome de F Widal (polypose, asthme et intolérance à l'aspirine et à tous les AINS).
Le tableau clinique se différencie de la forme commune par l’intensité de la douleur et l’absence d’amélioration malgré le traitement médical. La douleur est soulagée immédiatement par une ponction du sinus par :
Les formes compliquées sont souvent rencontrées chez le sujet jeune et comportent à échéance un risque vital ou de séquelles visuelles, d'où la nécessité de les rechercher par un examen clinique systématique devant tout tableau de sinusite aiguë. Ces complications ne sont pas nécessairement liées à la sévérité de la sinusite aiguë, peuvent être liées à des facteurs anatomiques individuels prédisposants favorisant la propagation loco-régionale d'une infection.
Chez les patients immunodéprimés (diabète insulino-requérant, HIV, corticothérapie prolongée, chimiothérapies aplasiantes, hémopathies malignes et greffes de moëlle, traitements immunosuppresseurs) il faut savoir évoquer les rhinosinusites aiguës fongiques invasives au tableau clinique souvent pauvre au stade de début (fièvre inexpliquée) et au pronostic très sombre.
