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Sinusites Aiguës
Atteinte infectieuse aiguë de la muqueuse d’une ou plusieurs cavités sinusiennes d'origine virale ou bactérienne.
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Rappel anatomique
Les sinus paranasaux sont des cavités aériennes, creusées dans le massif facial, tapissées par une expansion de la muqueuse respiratoire et communiquant avec les fosses nasales par un orifice étroit appelé ostium. Le méat moyen donne accès à l'ethmoïde antérieur dans lequel se situe l'ostium des sinus maxillaire et frontal. Le méat supérieur donne accès à l'ethmoïde postérieur. Le sphénoïde se draine par son propre ostium directement dans la fosse nasale (figure 1).
L'ethmoïde se développe durant le premier trimestre du développement fœtal autour de l'organe olfactif. Les sinus maxillaires, frontaux et sphénoïdaux n'apparaissent qu'après la naissance et se développent lentement dans les os du même nom durant l'enfance et l'adolescence.
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Physiopathologie
L’infection des sinus se produit :
- par voie nasale (rhinogène) à la suite d’une rhinite aiguë, ou dans le contexte plus rare d’un barotraumatisme. L’importance de la symptomatologie dépend de la virulence du germe et de la perméabilité ostiale. La symptomatologie peut survenir brutalement ou à la suite d’un rhume banal. Au décours d’un rhume, les germes responsables sont :
- pneumocoque,
- streptocoque,
- haemophilus influenzae,
- Moraxella catarrhalis,
- staphylocoque ;
- par voie dentaire : propagation d’une infection dentaire avec présence possible de germes anaérobies.
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Sinusite maxillaire aiguë
C’est la plus fréquente des sinusites aiguës. Dans sa forme typique, elle survient au cours de l'évolution d'une rhinite aiguë banale et se caractérise par l'apparition d'une douleur sous-orbitaire unilatérale, pulsatile, accrue par l’effort et le procubitus (syndrome douloureux postural), à recrudescence vespérale, d'une obstruction nasale homolatérale, d'un mouchage épais, voire muco-purulent, parfois strié de sang, homolatéral et d'un fébricule. Les formes hyperalgiques avec douleurs insomniantes signent une sinusite "bloquée".
La rhinoscopie antérieure découvre du pus au méat moyen du côté douloureux. Du pus peut également être découvert en rhinoscopie postérieure ou à l'examen du pharynx.
La douleur provoquée par la pression des points sinusiens n’a pas de valeur diagnostique.
L’examen clinique s’attache surtout à rechercher les signes d’une complications neuro-méningée ou ophtalmologique, rare dans cette localisation : syndrome méningé, altération de la conscience, exophtalmie, œdème palpébral, troubles de la mobilité oculaire (extrinsèque ou intrinsèque), baisse d’acuité visuelle.
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Diagnostic
Le tableau clinique peut être moins typique car très souvent tous les éléments sémiologiques ne sont pas réunis. Des critères diagnostiques ont été définis pour aider le clinicien à décider s'il existe ou non une surinfection bactérienne et s'il faut ou non prescrire des antibiotiques.. Les arguments en faveur d’une surinfection bactérienne responsable de sinusite aiguë maxillaire purulente sont la présence d’au moins deux des trois critères majeurs suivants :
- persistance, voire augmentation des douleurs sinusiennes sous-orbitaires, n’ayant pas régressé malgré un traitement symptomatique (antalgique, antipyrétique, décongestionnant) pris pendant au moins 48 heures ;
- type de douleur : caractère unilatéral, pulsatile, son augmentation quand la tête est penchée en avant, ou son acmé en fin de journée ou la nuit ;
- augmentation de la rhinorrhée et augmentation de la purulence de la rhinorrhée. Ce signe a d’autant plus de valeur qu’il devient unilatéral.
Il existe aussi des critères mineurs qui, associés aux signes précédents, renforcent la suspicion diagnostique :
- persistance de la fièvre au-delà du 3e jour d’évolution ;
- obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux s’ils persistent au-delà des quelques jours d’évolution habituelle de la rhinopharyngite.
La radiographie standard n’est pas indiquée si la présomption clinique est forte. Le scanner sinusien, plus adapté que les radiographies standard, n'est pas indiqué sauf en cas de doute diagnostique ou de suspicion de complication, plus rarement en cas d’échec d’une première antibiothérapie (figure 2).
En cas de sinusite maxillaire aiguë unilatérale sans contexte de rhinite, l’origine dentaire doit être recherchée. L’examen dentaire souvent évocateur sera complété par un bilan radiographique adapté (panoramique dentaire, clichés rétroalvéolaires).
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