4
.
3
.
5
-
Troubles moteurs œsophagiens
4
.
3
.
5
.
1
-
Troubles moteurs œsophagiens primitifs
L’achalasie (du sphincter inférieur de l’œsophage ou mégaœsophage) : affection nerveuse dégénérative d’étiologie inconnue, elle entraîne une absence de péristaltisme et de relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage. La dysphagie d’abord indolore, devient douloureuse accompagnée de régurgitations fréquentes, nocturnes, pouvant à la longue entraîner un amaigrissement. L’endoscopie permet d’éliminer un cancer du bas œsophage. La manométrie œsophagienne met en évidence une hypertonie du sphincter inférieur de l’œsophage avec absence de péristaltisme. Le transit œsophagien d’une sténose remontée d’une dilatation d’amont et sur la radiographie de thorax, il est parfois retrouvé un niveau liquide.
- Maladie des spasmes diffus de l’œsophage : l’affection se manifeste par une dysphagie et des douleurs rétrosternales per-prandiales, secondaires à une perte intermittente du péristaltisme œsophagien. L’endoscopie élimine un cancer. Le transit œsophagien, quand il est réalisé, révèle une image œsophagienne en chapelet. Le diagnostic est confirmé par la manométrie œsophagienne, indiquant un péristaltisme normal, alternant avec des contractions.
4
.
3
.
5
.
2
-
Troubles moteurs œsophagiens secondaires
Collagénoses : la sclérodermie comporte une atteinte œsophagienne fréquente. Elle se complique souvent par une œsophagite peptique parfois sténosante. La manométrie révèle une diminution de l’amplitude des contractions péristaltiques des 2/3 inférieurs de l’œsophage avec une hypotonie du sphincter inférieur. Parmi les autres collagénoses responsables, le lupus ou le syndrome de Gougerot-Sjögren.
- Les dermatopolymyosites comportent une atteinte de la musculature striée pharyngée et du 1/3 supérieur de l’œsophage associée à l’atteinte du corps de l’œsophage.
- Les achalasies secondaires se compliquent souvent par atteinte neurologique diffuse (amylose), par atteinte des plexus nerveux œsophagiens d’origine néoplasique (surtout cancer de voisinage).
4
.
3
.
6
-
Causes de dysphagie aiguë
4
.
3
.
6
.
1
-
Causes infectieuses
Les angines et le phlegmon péri-amygdalien entraînent une dysphagie douloureuse, fébrile avec parfois trismus et hypersialorrhée.
Les phlegmons péri et rétropharyngés évoluant dans un tableau de dysphagie et hypersialorrhée fébrile. Le Scanner permet de préciser l'extension avant le traitement qui est chirurgical.
4
.
3
.
6
.
2
-
Corps étrangers pharyngo-œsophagien
Corps étrangers oropharyngés : fréquemment alimentaires et acérés (arête, os…), fichés dans l’amygdale ou la base de langue, ils sont souvent visibles à l’abaisse-langue ou au miroir. L’extraction peut s’avérer difficile à cause des réflexes nauséeux et de l’hypersialorrhée.
Corps étrangers hypopharyngés : rarement, ils se compliquent d’une perforation pharyngée avec emphysème ou abcès cervical. Un scanner est nécessaire.
Corps étrangers œsophagiens : alimentaire notamment sur une sténose sous-jacente, ou jouet, pièce de monnaie chez l’enfant ou n’importe quel objet sur terrain psychiatrique. Citons le cas particulier des piles, ingérées essentiellement par le petit enfant. L’extraction s’impose d’urgence à cause du risque de perforation, de fistule œsotrachéale ou de sténose secondaire.
Signes d’appel : dysphagie douloureuse
La complication principale est la perforation œsophagienne avec apparition d’une douleur thoracique à projection postérieure, un emphysème cervical et au stade de la médiastinite : fièvre et altération de l’état général.
La radiographie cervicale de profil peut retrouver le signe de Minigerode (image claire prévertébrale), un emphysème médiastinal sous forme d’une ligne bordante de la silhouette cardiaque.
Un scanner peut être utile en cas de suspicion de médiastinite. Plus rarement, un test à la gastrographine est réalisé lors d’un transit pharyngo-œsophagien à la recherche d’une fistule.
Le traitement est l’extraction endoscopique au tube rigide sous anesthésie générale et vérification de l’état de la muqueuse à la recherche d’une plaie ou d’une perforation. Au stade de médiastinite : abord cervical gauche pour lavage et drainage et extraction d’un corps étrangers, soit par voie endoscopique ou de cervicotomie.
4
.
3
.
6
.
3
-
Brûlures par caustique
Ingestion accidentelle chez l’enfant avec souvent brûlures proximales. L’endoscopie basse sous anesthésie générale est fonction de l’étendue des lésions buccales et oropharyngées et du type de caustique ingéré.
Ingestion souvent volontaire chez l’adulte lors de tentative d’autolyse : dans ce cas, l’ingestion est massive avec brûlures volontiers proximales et distales. L’endoscopie complète est indispensable pour bilan lésionnel et pose de sonde naso-œsophagienne.
Les produits ingérés en cause :
- acides : acide chlorhydrique, détartrants ;
- bases : soude, caustique, potasse, ammoniaque ;
- autres : hypochlorite de soude (eau de Javel), permanganate de potassium, peroxyde d’eau oxygène (eau oxygénée) ;
- en cas de besoin, renseignements auprès du service de toxicologie de référence.
La symptomatologie clinique est variable selon le type et la quantité de caustique ingéré allant de la simple brûlure buccale ou oropharyngée à une douleur cervicale et thoracique intense avec dysphagie majeure et hypersialorrhée. Les complications immédiates ou différées peuvent être un état de choc ou une perforation entraînant médiastinite ou péritonite.
L’examen clinique comprend :
- un examen buccal, oropharyngé et pharyngolaryngé ;
- l’appréciation de l’état général avec prise du pouls et de la tension à la recherche d’un état de choc ;
- recherche d’une dyspnée, d’un emphysème cervical qui est en faveur d’une perforation ;
- d’une défense ou d’une contracture abdominale en faveur d’une péritonite.
L’examen endoscopique est réalisé au tube rigide sous anesthésie générale ou bien au fibroscope mais avec un risque de majorer la perforation par l’insufflation. Trois stades de brûlures sont décrits :
- stade I : brûlures superficielles sous forme d’érythème ;
- stade II : hémorragies et ulcérations ;
- stade III : lésions nécrotiques profondes.
D’autres examens biologiques ou d’imagerie sont demandés en fonction de l’état clinique et de l’évolution :
- évolution favorable dans les brûlures superficielles ;
- les complications :
- perforation immédiate ou secondaire responsable de médiastinite ou de péritonite de pronostic grave,
- hémorragie digestive,
- dyspnée laryngée,
- les séquelles : sténose hypopharyngée ou sténose œsophagienne. Le risque sténogène est surtout majeur dans les stades III par brûlure caustique. La sténose peut être partielle ou totale. Le bilan est fait par endoscopie et en cas de sténose majeure par transit pharyngo-œsophagien.
6/6
