La démarche diagnostique doit être orientée en réservant les explorations fonctionnelles à des cas sélectionnés.
Dans tous les cas, la recherche d’un cancer du pharynx ou de l'œsophage est une priorité.
Quel est le retentissement vital des troubles ? Celui-ci s’apprécie sur+++ :
- La perte de poids (à chiffrer en absolu et pourcentage) = peser +++
- L’état pulmonaire (pneumopathies d’inhalation) et la survenue d’épisodes asphyxiques par fausses routes.
- Dans certains cas, les TD, tout en étant réels, n’entraînent qu’un retentissement fonctionnel sans complications vitales. Dans d’autres cas, c’est le pronostic vital qui est en jeu. Il est alors nécessaire de modifier le mode d’alimentation par une alimentation par sonde nasogastrique ou voire par voie parentérale.
Nasofibroscopie : elle fait partie intégrante de l’examen ORL, simple, au fauteuil ; elle permet de détecter une cause tumorale pharyngée, un trouble neurologique du carrefour pharyngolaryngé (paralysie du pharynx et/ou du larynx).
Fibroscopie œsophagienne : elle est indispensable devant toute dysphagie pour détecter une anomalie muqueuse œsophagienne (tumeur, œsophagite, sténose) et la biopsier.
Transit baryté pharyngo-œsophagien : il est seulement demandé en cas de signes d’appel évocateur de diverticule pharyngo-œsophagien de Zenker ou pour préciser une sténose.
Radio pulmonaire : elle permet de détecter des signes de compression œsophagienne thoracique.
Scanner cervicothoracique et de la base du crâne : il doit être systématique devant une paralysie laryngée pour détecter une cause compressive sur le trajet du nerf vague.
Scanner thoracique : rechercher une cause compressive.
Endoscopie ORL aux tubes rigides sous anesthésie générale : surtout utile pour vérifier l’état de la bouche œsophagienne, car celle-ci s’explore mal en fibroscopie. Indispensable pour le bilan d’un carcinome pharyngé (figure 1).
Etude Nasofibroscopique de la déglutition : examen non invasif, elle permet d’observer le carrefour lors de la déglutition d’aliments et d’observer des signes indirects de dysfonction du sphincter supérieur de l’œsophage, de visualiser des fausses routes ; normale, elle fournit aussi un argument étiologique contre une atteinte du pharynx ou du larynx.
Radiocinéma (ou vidéofluoroscopie) : utile pour observer les atteintes du SSO.
Manométries œsophagiennes : utiles surtout pour le diagnostic des atteintes motrices œsophagiennes ; par contre ce n'est pas un examen performant pour l'étudedu SSO.
