5  -  Traitement


1. Forme précoce

Aux stades précoces (drusen), une étude randomisée menée sur un grand nombre de patients, l’étude AREDS 2 (Age Related Eye Disease Study, 2013) a montré un certain effet retardant l’évolution des formes précoces d’un traitement associant vitamine E, vitamine C, zinc, lutéine et zéaxantine. L'addition d'oméga 3 et de bêtacarotène ne réduit pas le risque de progression (www.nei.nih.gov/areds2/).

2. Forme atrophique

Il n’existe actuellement aucun traitement médical.

3. Forme exsudative (néovasculaire)

Le traitement des néovaisseaux choroïdiens a été transformé par l'apparition des traitements anti-angiogéniques dirigés contre le VEGF (vascular endothelial growth factor) qui est le principal stimulus à la néovascularisation choroïdienne. Les anti-VEGF sont administrés par injections intraoculaires répétées. L'injection est réalisée en consultation externe, dans des conditions d'asepsie oculaire, sous anesthésie topique.

Deux médicaments ayant leur autorisation de mise sur le marché (AMM) sont utilisés, le ranibizumab et l'aflibercet, à raison en moyenne de 6 à 12 injections par an. Le bevacizumab, employé également dans de nombreux autres pays, a une action semblable, ce qui a été confirmé par quatre études randomisées dans différents pays.

Les anti-VEGF ont une double action : d'une part ils sont angiostatiques, c'est-à-dire qu'ils stoppent la progression des néovaisseaux, sans pour autant les faire régresser ; d'autre part ils corrigent l'hyperperméabilité capillaire des néovaisseaux ; faisant ainsi régresser l'oedème rétinien maculaire.

Sous l'effet du traitement, 40% des yeux ont une amélioration visuelle substantielle persistante à 2 ans de traitement. Dans les autres cas, la vision soit reste stable, soit baisse modérément. Moins de 10 % des cas s'aggravent de façon importante.

Dans certains cas, on peut recourir, en complément de traitement, à la thérapie photodynamique. Ce traitement consiste à illuminer la partie du fond de l'oeil contenant les néovaisseaux choroïdiens avec un laser infrarouge après avoir perfusé par voie intraveineuse un photosensibilisant (la vertéporfine), ce qui entraîne une thrombose des néovaisseaux choroïdiens.

Figure 10 : Angiographie fluorescéinique de néovaisseaux extrafovéolaires (‡ fovéola).
Figure 11: Angiographie fluorescéinique de néovaisseaux rétrofovéolaires étendues
A gauche, cliché avant injection; à droite cliché après injection.
Figure 12 : Aspect du fond d’oeil immédiatement après une photocoagulation au laser pour néovaisseaux choroïdiens
Figure 13 : Autre cas, un mois après la photocoagulation
Figure 14 : Angiographie fluorescéinique de néovaisseaux extra-fovéolaires
A gauche, cliché sans préparation; à droite cliché après injection (‡ fovéola). Figure 13. Même patient après photocoagulation au laser Figure 14. Néovaisseaux choroïdiens étendus empiétant sur la macula ; angiographie fluorescéinique avant (à gauche) et après (à droite) thérapie photodynamique (Visudyne®).
Figure 15 : Même patient après photocoagulation au laser
Figure 16 : Néovaisseaux choroïdiens étendus empiétant sur la macula
Angiographie fluorescéinique avant (à gauche) et après (à droite) thérapie photodynamique (Visudyne®).

4. Rééducation orthoptique et aides visuelles

Quand les autres traitements n’ont pas permis la conservation d’une acuité visuelle satisfaisante, notamment de près, il faut proposer aux patients une rééducation et des aides visuelles :

  • la rééducation orthoptique à pour objectif d’appendre au patient à utiliser la rétine située en dehors de la lésion (névaisseaux choroïdiens étendus ou DMLA atrophique).
  • les aides visuelles, systèmes grossissants optiques ou électroniques peuvent améliorer les résultats obtenus par la rééducation orthoptique.

Rééducation orthoptique et aides visuelles ont cependant des limites, et idéalement de nombreux patients devraient être prise en charge par des équipes pluridisciplinaires associant ophtalmologiste, orthoptiste, opticien, ergothérapeute, psychologue et personne chargée des activités de la vie quotidienne, mais il n’existe en France que très peu de tels centres.

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