3  -  Diagnostic


1. Circonstances de découverte

La DMLA est suspectée devant :

  • une baisse progressive de l’acuité visuelle de loin et de près, correspondant à l’aggravation lente des lésions (drusen, forme atrophique),
  • une baisse brutale de l’acuité visuelle associée à des métamorphopsies (sensation de déformation des objets : le patient décrit souvent la vision ondulée des lignes droites) ; qui sont liées le plus souvent à l’apparition de néovaisseaux choroïdiens, responsables d’une exsudation et de l’accumulation de liquide au niveau de la macula,
  • un scotome central, correspondant aux stades très évolués des formes atrophiques et exsudatives.

2. Examen clinique

→ Mesure de l’acuité visuelle :

L'AV est mesurée séparément à chaque oeil, avec correction optique si nécessaire, de loin et de près ; il existe souvent de façon précoce une baisse de l’acuité visuelle de près associée à la baisse de vision de loin, ce qui oriente vers une affection maculaire.

→ Recherche d’un scotome central ou de métamorphopsies  :

Ils peuvent être objectivés en présentant au patient une grille d’Amsler, constituée d’un quadrillage régulier (figure 1).

→ Examen du fond d’oeil :

L’examen biomocroscopique du fond d’oeil pratiqué à la lampe à fente, après dilatation pupillaire, avec un verre de contact recherche (voir plus loin "Formes cliniques") :

  • la présence de drusen (MLA) ;
  • des zones d’atrophie de l’épithélium pigmentaire (forme atrophique);
  • des hémorragies, des exsudats profonds («exsudats secs») , un oedème maculaire et/ou un décollement exsudatif de la macula, témoins d’une forme exsudative.
Figure 1 : Grille d’Amsler
A gauche, sujet normal ; à droite, scotome central et métamorphopsies.

3. Angiographie du fond d’oeil

C’est la prise de clichés du fond d’oeil après injection intraveineuse d’un colorant fluorescent, le plus souvent la fluorescéine. L'angiographie au vert d’indocyanine  peut être utilisée en complément dans certains cas.

Figure 2 : Angiographie fluorescéinique de néovaisseaux choroïdiens bien définis
Figure 3 : Néovaisseaux choroïdiens profonds
Mal définis sur l’angiographie fluorescéinique (a), formant une plaque hyperfluorescente au temps tardif de l’angiographie au vert d’indocyanine (c). a : angiographie fluorescéinique.
Figure 4 : Néovaisseaux choroïdiens profonds
b : temps précoce de l’angiographie au vert d’indocyanine c : temps tardif de l’angiographie au vert d’indocyanine : néovaisseau choroïdien étendu (flèche).

4. Tomographie à cohérence optique (Optical Coherence Tomography (OCT))

Voir le chapitre 1 : "Sémiologie oculaire".

L’OCT permet de visualiser, sur des images en coupe de la macula, la présence de néovaisseaux choroïdiens et leurs signes associés, tels que l'oedème maculaire ou le décollement exsudatif de la macula.
Elle est souvent utilisée seule pour suivre l'évolution sous traitement.

Figure 5 : Néovaisseaux choroïdiens et OCT
a) macula normale (voir chapitre «SÉMIOLOGIE OCULAIRE») , b) néovaisseau choroïdien de siège extrafovéolaire.
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