5  -  Traitement

5 . 1  -  Traitement médical


1. Équilibre glycémique et tensionnel - primordial

L’effet bénéfique chez les diabétiques de type 1 d’une bonne équilibration glycémique sur l’incidence et la progression de la rétinopathie diabétique a été démontré par le DCCT (Diabetic Control and Complications Trial Research Group).

L’effet bénéfique chez les diabétiques de type 2 d’un bon équilibre glycémique mais aussi du contrôle de l’hypertension artérielle est également démontré par l’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study).

Le meilleur contrôle possible de ces deux facteurs (glycémie et hypertension artérielle) est important pour réduire et ralentir la progression de la RD tant chez les diabétiques de type 1 que de type 2.

2.Traitements médicamenteux

Il n'existe pas à ce jour de traitement médicamenteux susceptible d'améliorer ou de ralentir l'évolution de la RD.

5 . 2  -  Traitement de la rétinopathie diabétique proliférante

1. Photocoagulation au laser

La photocoagulation panrétinienne (PPR) au laser est le traitement spécifique de la rétinopathie diabétique proliférante. Elle consiste en une coagulation étendue de toute la rétine périphérique : elle n’agit pas directement sur les néovaisseaux mais indirectement par la destruction étendue des territoires d’ischémie rétinienne : celle-ci permet d’obtenir la régression de la néovascularisation prérétinienne et/ou prépapillaire dans près de 90% des cas et de réduire considérablement le risque de cécité lié à la rétinopathie diabétique proliférante.

Elle est réalisée en ambulatoire sous anesthésie de contact, en plusieurs séances.

La PPR est indiquée :

a) dans tous les cas de rétinopathie diabétique proliférante . La rapidité de sa réalisation dépendra de la sévérité de la RDP : des néovaisseaux prérétiniens isolés et peu nombreux seront traités par des séances espacées d’une ou plusieurs semaines ; à l’autre extrême, l’existence d’une néovascularisation irienne est l’indication d’une PPR urgente, réalisée par des séances très rapprochées.

b) dans certains cas de RDNP sévère (RDPP) , à titre préventif, chez des sujets à haut risque de passage en rétinopathie proliférante : principalement grossesse, normalisation rapide de la glycémie (notamment par mise sous pompe à insuline), chirurgie de la cataracte. La PPR prévient efficacement dans ces cas la survenue d’une néovascularisation.

2. Injections intravitréennes d’anti-VEGF

Des injections intravitréennes d’anti-VEGF : bévacizumab (Avastin®), pégaptanib (Macugen®) ou ranibizumab (Lucentis®), comme dans la DMLA, peuvent par leur pouvoir anti-angiogénique avoir un intérêt dans certaines indications de rétinopathie dibétique proliférante, notamment dans le traitement du glaucome néovasculaire ; il nécessitent cependant des autorisations spéciales, n’ayant pas d’AMM dans le traitement de la rétinopathie diabétique.

3. Traitement chirurgical (vitrectomie)

Il est indiqué dans les cas de RDP compliquée d’hémorragie intra-vitréenne persistante ou de décollement de rétine tractionnel.

Figure 13 : Photocoagulation panrétinienne. Les cicatrices de laser sont bien visibles sur toute la périphérie du fond d’oeil

5 . 3  -  Traitement de l’oedème maculaire


1. Traitement par photocoagulation au laser de la maculopathie diabétique

La photocoagulation au laser maculaire consiste à appliquer de façon localisée et non confluente des impacts de laser en regard des zones rétiniennes épaisses. Il est impératif de limiter les zones traitées, car la résorption de l'oedème passe par une destruction partielle de la rétine suite au laser. Contrairement à la photocoagulation panrétinienne, une seule séance (voire deux au maximum) est effectuée.

Le traitement par photocoagulation au laser de l'oedème maculaire est indiqué en cas d'oedème maculaire modéré ou sévère. Il est notamment efficace pour faire régresser les exsudats lipidiques.

2. Injections intravitréennes d'anti-VEGF ou de corticoïdes

• Des injections mensuelles d'anti-VEGF (ranibizumab, Lucentis®) sont efficaces pour réduire l'oedème maculaire et maintenir ou amélorer l'AV, le VEGF étant un puissant facteur de la perméabilité capillaire. Ce traitement est indiqué en cas d'oedème maculaire sévère atteignant la région centrale et associé à une baisse de l'AV.

• Des injections de dexaméthasone retard (Ozurdex®) ont également un effet favorable sur l'oedème maculaire avec une durée de 3 à 4 mois, mais ce produit n'a pas son AMM dans cette indication.

Figure 14 : Maculopathie exsudative immédiatement après une séance de photocoagulation focale
Les impacts de laser sont blancs, non confluents, et appliqués sur une zone limitée de la macula, avec respect du centre fovéolaire.
Figure 15 : Maculopathie exsudative avant (a) et après (b) photocoagulation focale
Celle-ci a entraîné une nette régression des exsudats, en particulier la disparition des exsudats qui menaçaient la fovéola, donc l’acuité visuelle
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