3 . 3  -  Examens complémentaires


1. La photographie du fond d’oeil

La photographie du fond est la base des classifications modernes de la RD; C’est l’examen de référence pour diagnostiquer la RD, elle permet d’avoir un document de référence. Des photographies du pôle postérieur et de toute la périphérie sont réalisées. La photographie permet de visualiser les différents signes de la RD, et de quantifier l’ischémie rétinienne périphérique. En effet, la gravité de celle-ci est estimée par le nombre et la sévérité d’un certain nombre de signes cliniques (hémorragies intra-rétiniennes «en taches», anomalies veineuses, AMIRs). La photographie du fond d’oeil est également uitilisée pour le dépistage de la RD qui d’adresse aux patients sans RD connue. Les photographies peuvent être prises en général sans dilatation pupillaire par des techniciens non médecins, à l’aide de rétinographes non mydriatiques et être lues de façon différée par l’ophtalmologiste.

Cette méthode a une sensiblité pour dépister la RD au moins égale voire supérieure à celle de l’examen ophtalmoscopique.

2. Angiographie fluorescéinique

Voir chapitre 1 : "Sémiologie oculaire".

Elle n’est qu’un complément de l’examen et de la photographie du fond d’oeil. Elle ne doit pas être demandée de façon systématique. Elle aide au traitement par photocoagulation au laser des oedèmes maculaires et évalue le degré d’ischémie maculaire. Ele permet de décleer une hyperperméabilité capillaire (diffusion de colorant) et d'apprécier la perfusion capillaire rétinienne.

3. Tomographie en cohérence optique (Optical Coherence Tomography (OCT)) 

Voir chapitre 1 : "Sémiologie oculaire".

L'OCT est essentielle pour le diagnostic et le suivi de l’oedème maculaire en montrant des coupes en profil de la macula et en permettant de mesurer l'épaisseur de l'oedème maculaire.

4. Échographie en mode B

Elle est utile, en cas d’hémorragie du vitré massive empêchant l’examen du fond d’oeil, pour dépister un éventuel décollement de rétine par traction sous-jacent.

3 . 4  -  Modalités de dépistage et de surveillance

3 . 4 . 1  -  Dépistage


Il s’adresse aux diabétiques sans RD. Un large consensus existe pour recommander une surveillance annuelle du fond d’oeil de tout patient diabétique, de préférence par photographie du fond d’oeil, à défaut par biomicroscopie à la lampe à fente, après dilatation pupillaire (www.has-sante.fr).

Chez un diabétique de type 1 : le début du diabète est connu avec précision. La RD ne survient en général pas avant 7 ans d’évolution du diabète. Un examen du fond d’oeil par photographies du fond d’oeil sera réalisé à la découverte du diabète, puis tous les ans, ou éventuellement à partir de la 5ième année de diabète.

Chez les enfants, il n’est pas nécessaire que le premier examen ophtalmologique soit réalisé avant l’âge de 10 ans.

Si le diabète est ancien et mal équilibré, s'il existe une RD, un contrôle ophtalmologique tous les 3 à 6 mois est nécessaire.

Au cours de la grossesse, un examen du fond d'oeil est nécessaire avant celle-ci si elle est programmée, sinon en début de grossesse. En l'absence de RD, une surveillance est effectuée tous les 3 mois. En présence d'un RD, la surveillance a lieu tous les mois, surtout si la grossesse n'a pas été programmée.

Chez un diabétique de type 2 : dépistage de la RD impératif dès la découverte du diabète. Celle-ci est présente dans 20 % des cas à la découverte du dibète.

3 . 4 . 2  -  Surveillance


Le rythme de surveillance ophtalmologique des diabétiques dépend de la sévérité de la RD.

  • En l’absence de RD : surveillance annuelle du fon d'oeil (FO) + photographies
  • RD non proliférante minime : surveillance annuelle du FO + photographies
  • RD non proliférante modérée à sévère : FO + photographies +/- angiographie tous les 4 à 6 mois. Une photocoagulation panrétinienne est envisagée en cas de RD non proliférante sévère ( RD pré-proliférante)
  • RD proliférante : photocoagulation panrtinienne, contrôle 2 à 4 mois après la fin du traitement.

La surveillance de la RD doit être renforcée lorsqu'il existe un risque d’évolution rapide de la RD dans les situations suivantes :

  • au cours de la puberté et de l’adolescence. Période à haut risque d’évolution, particulièrement entre 16 et 20 ans, surtout si le diabète est instable.
  • en cas d’une équilibration trop rapide de la glycémie ( mise sous pompe à insuline ou injections multiples d’insuline pour les diabètiques de type 1 ou mise sous insuline pour les dabètiques de type 2). S’il existe une RD proliférante ou une RD non proliférante sévère (préproliférante), une photocoagulation panrétinienne doit être réalisée avant ou pendant la période de normalisation glycémique.
  • en cas de chirurgie de la cataracte. Elle expose à un risque de progression de la RD durant l’année post-opératoire.
  • en cas d'oedème maculaire - une surveillance est effectuée tous les 4 mois.
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