• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Introduction / Préalables
      • 1.1 - Les AVC sont un problème majeur de santé publique
      • 1.2 - Définitions, Classifications
    • 2 - Diagnostiquer un AVC
      • 2.1 - L’anamnèse (patient ou son entourage)
      • 2.2 - L’examen
      • 2.3 - L’imagerie cérébrale
    • 3 - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
    • 4 - Pronostic des AVC
    • 5 - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
      • 5.1 - Gestes à faire et à ne pas faire lors de la prise en charge pré-hospitalière
      • 5.2 - Prise en charge hospitalière
        • 5 . 2 . 1 - Mesures générales
        • 5 . 2 . 2 - Pression artérielle
        • 5 . 2 . 3 - Complications thrombo-emboliques veineuses
        • 5 . 2 . 4 - OEdème cérébral
        • 5 . 2 . 5 - Epilepsie
        • 5 . 2 . 6 - Traitement antithrombotique de l’AVC ischémique
        • 5 . 2 . 7 - Traitement thrombolytique de l’AVC ischémique
        • 5 . 2 . 8 - Traitement chirurgical
        • 5 . 2 . 9 - Indications de la prise en charge en réanimation médicale
        • 5 . 2 . 10 - La kinésithérapie motrice
    • 6 - Décrire les principes de la prise en charge au long cours
      • 6.1 - Explorations vasculaires (extra et intracrânien)
      • 6.2 - Explorations cardiaques
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2 . 3  -  L’imagerie cérébrale

(tomodensitométrie-TDM, IRM) obtenue dans les meilleurs délais a pour but primordial la distinction entre AVC hémorragique et AVC ischémique. Elle amorce les diagnostics étiologique et différentiel, et permet de vérifier la cohérence anatomo-clinique du tableau.

1-La TDM cérébrale sans injection de produit de contraste réalisée en urgence reconnaît la lésion hémorragique sous forme d’une zone spontanément hyperdense. La lésion ischémique est sans traduction (en phase initiale) ou se manifeste par une zone hypodense (après 24 h). La TDM cérébrale peut néanmoins identifier des signes précoces d’ischémie cérébrale tels qu’un effacement du noyau lenticulaire ou de la capsule externe par dédifférenciation substance blanche/substance
grise, un effacement des sillons corticaux, une hypodensité systématisée au territoire artériel ou une hyperdensité au sein de l’artère occluse témoignant de la présence du thrombus (sylvienne blanche).
La TDM cérébrale peut-être couplée à la réalisation d’une angio-TDM qui permet une visualisation des artères des troncs supra-aortiques dans leurs portions extra et intra-craniennes.

2-L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) quand elle est possible en urgence est l’examen de référence, allant du diagnostic au pronostic en passant par l’étiologie. On distingue l’IRM morphologique (FLAIR, Diffusion, T2*), l’IRM de perfusion, et l’angiographie par résonance magnétique (ARM).

• L’IRM morphologique :
  • La séquence FLAIR, permet d’identifier les infarctus cérébraux anciens et récents, même de petite taille (y compris dans la fosse postérieure où la TDM est limitée).
  • La séquence de diffusion permet de révéler les infarctus récents dés la première heure en identifiant l’oedème cytotoxique qui se développe dans le foyer d’ischémie tissulaire. Elle définit précocément le siège et l’étendue de la zone de souffrance cérébrale et permet de suivre son évolution. Cette technique est très sensible pour le diagnostic d’ischémie cérébrale aiguë, révélant précocément des zones d’ischémie invisibles en TDM ou en séquence FLAIR.
  • La séquence T2*, ou écho de gradient, permet de détecter les hémorragies.
    

• L’IRM de perfusion permet d’identifier précocement la topographie et l’étendue de l’hypoperfusion. La zone hypoperfusée est souvent plus large que la zone ischémiée observée en diffusion. La différence entre les deux (zone hypoperfusée sans anomalie de diffusion) définit une zone à risque d’extension de l’ischémie mais potentiellement récupérable (zone de pénombre ischémique).

• L’angiographie par résonance magnétique (ARM) permet l’étude des artères cervicales et de la circulation intracérébrale au niveau du polygone de Willis.

En dehors de sa disponibilité, l’IRM a toutefois des limites : elle ne peut être pratiquée chez 10 à 20% des patients soit du fait d’une contre-indication (stimulateur cardiaque, sonde d’entraînement électrosystolique, neuro-stimulateur, corps étranger ferromagnétique intraoculaire et certains clips vasculaires) soit en raison d’une claustrophobie.