2  -  Diagnostiquer un AVC


Le diagnostic d’AVC repose en règle sur la clinique (déficit neurologique focalisé d’apparition brutale), le diagnostic de la nature de l’AVC repose sur l’imagerie cérébrale. Le tableau clinique est à début brutal, et peut secondairement évoluer en fonction de l’oedème cérébral ou de l’extension de l’hémorragie.

2 . 1  -  L’anamnèse (patient ou son entourage)

précise:

  • L’heure de survenue et le mode d’installation du déficit,
  • Le ou les déficits initiaux et leur évolution,
  • Les éventuels signes d’accompagnement ou les symptômes anormaux dans les jours ou semaines précédents (déficit transitoire, céphalée inhabituelle),
  • Le contexte : antécédents cardio-vasculaires et facteurs de risque d’athérosclérose, traitement(s) en cours (en particulier anti-thrombotiques) ; traumatisme cervical ou crânien ; fièvre, infection ORL ; prise de toxique ; état général du patient avant l’accident.

2 . 2  -  L’examen

L’examen neurologique confirme le déficit, en précise la topographie et cerne le territoire atteint.
Schématiquement (Cf tableaux Ia, Ib)

  • déficits sensitifs ou moteurs unilatéraux, aphasie et cécité monoculaire transitoire, et plus encore leur association (syndrome optico-pyramidal, déficit brachio-facial, trouble du langage + déficit du membre supérieur dominant) sont le fait d’un déficit carotidien,
  • instabilité ou ataxie aigue, troubles visuels, sensitifs ou moteurs bilatéraux ou alternes sont évocateurs d’un déficit vertébro-basilaire.
  • l’association de céphalées d’apparition sub aigue, de deficits neurologiques focaux à bascule et de crise d’épilepsie partielles est évocatrice d’une thrombose veineuse cérébrale.
  • La présence précoce de céphalées, de troubles de la vigilance, de nausées et vomissement est évocatrice d’un accident hémorragique


Vertiges, perte d’équilibre, diplopie, dysarthrie, trouble de la déglutition, syndrome confusionnel ne sont en règle pris en compte qu’associés à l’un des symptômes précédents. Isolés, ils relèvent très souvent d’un autre mécanisme que l’ischémie cérébrale. Il en est de même des symptômes non focaux.

L’examen cardio-vasculaire et l’examen général précisent le contexte étiologique.

Tableau Ia- Syndromes neurologiques ischémiques
1-Territoire carotidien

Les symptômes neurologiques sont controlatéraux à la lésion cérébrale.
L’apparition secondaire de troubles de la vigilance évoque un oedème cérébral extensif (syndrome de masse)

1.1-Syndrome sylvien superficiel . Il comprend, isolés ou en association :
  • hémiparésie, hémiplégie brachio-faciale sensitivo-motrice. S’il existe un déficit du membre inférieur, il est mineur par rapport au déficit du membre supérieur.
  • atteinte visuelle d’un hémichamp (quadrant inférieur) ou négligence visuelle homolatérale à l’hémiparésie.
  • déviation de la tête et des yeux vers la lésion dans les AVC sévères
  • aphasie d’expression (suspension du langage, manque du mot, jargonophasie) ou de compréhension lorsque l’hémisphère dominant est concerné. Peuvent s’y associer des troubles de la lecture ou du calcul.
  • négligence de l’hémicorps opposé, désorientation temporo-spatiale lorsque l’hémisphère mineur est concerné.

1.2-Syndrome sylvien profond : hémiparésie ou hémiplégie proportionnelle (membres supérieur et inférieur) et pure (sans déficit sensitif ni visuel). Peuvent s’y associer une dysarthrie et une suspension de la parole.

1.3-Syndrome sylvien étendu : association d’une atteinte sylvienne superficielle et profonde : hémiplégie proportionnelle + déficit sensitif et visuel et phasique (si hémisphère dominant). Les troubles de la vigilance sont fréquemment présents

1.4-Syndrome de l’artère cérébrale antérieure : monoparésie sensitivo-motrice limitée au membre inférieur ou prédominant nettement au membre inférieur. Peut s’associer à une incontinence urinaire et une réaction d’agrippement involontaire de la main du coté du membre inférieur déficitaire ou à un syndrome frontal.

2-Territoire vertébro-basilaire

2.1-Syndrome de l’artère cérébrale postérieure
  • perte de vision complète du champ visuel (hémianopsie) ou du quadrant supérieur (quadranopsie) controlatéral à la lésion (à distinguer des troubles visuels du syndrome sylvien superficiel).
  • héminégligence visuelle, hallucinations visuelles.
  • troubles de la mémoire et hémi-hypoesthésie par atteinte thalamique.

2.2-Syndrome vertébro-basilaire de la fosse postérieure (atteinte du cervelet et du tronc cérébral). Associe des signes cérébelleux ou des signes d’atteinte des nerfs crâniens homolatéraux à la lésion à des troubles sensitifs ou moteurs controlatéraux à la lésion (syndrome alterne). Le syndrome de Wallenberg associe en
homolatéral à la lésion une atteinte des V°, VIII°, IX° et X° paires crâniennes, un syndrome cérébelleux et un syndrome de Claude Bernard-Horner, et du côté controlatéral une hypo-esthésie thermo-algique.

2.3-Infarctus cérébelleux : syndrome cérébelleux aigu: instabilité et vomissements parfois associés à des céphalées.

3-Syndromes lacunaires.

Déficit moteur pur : hémiparésie proportionnelle
Déficit sensitif pur : hémi-hypoesthésie proportionnelle
Syndrome dysarthrie – main malhabile
Syndrome hémiparésie – hémiataxie
Tableau Ib- Syndromes neurologiques hémorragiques
Il est très difficile de distinguer cliniquement un AVC ischémique d’un AVC hémorragique. Devant un syndrome neurologique déficitaire sont en faveur d’un accident hémorragique:
  • l’installation rapide en quelques heures de céphalées ou de vomissements ou une perte de vigilance (parfois immédiate).
  • un déficit moteur et sensitif proportionnel (face et membres supérieur et inférieur)
  • une absence de systématisation des symptômes à un territoire artériel
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