3 - Tenue du dossier médical

Elle est régie et encadrée par de nombreux textes de loi, notamment celle du 04mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et l’article L1111-8-1 du CSP, modifié par l’ordonnance n° 2012-117 du 23/02/2010 de coordination avec la loi 2009-879 du 21juillet 2009 portant réforme de l ‘hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Par ailleurs, la Haute Autorité de Santé définit le dossier médical en s’appuyant sur l’article R1112-1 du code de la santé publique, comme : « le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit, dans un établissement de santé ».

Il est constitué pour chaque patient lors du 1er contact avec le professionnel, contient des éléments cliniques, para cliniques, biologiques, permettant la bonne prise en charge de la personne dans sa globalité.

3 . 1 - Composition du dossier médical

Le dossier est composé d’un dossier administratif, du dossier médical du patient, du dossier de soins infirmiers (ou autres professionnels de santé). Les pièces constituant ces dossiers sont :

Recueillies : au 1er contact et pendant toute la prise en charge
Etablies : à la fin de séjour et lors de la sortie
Recueillies : auprès du tiers agissant indirectement

3 . 1 . 1 - Informations recueillies dès le 1er contact et durant le séjour

Il comprend :

La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission,
Les motifs d’hospitalisation,
La recherche d’antécédents et de facteurs de risques,
Les conclusions de l’évaluation clinique initiale,
Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée,
La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage
aux urgences,
Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens paracliniques, notamment d’imagerie,
Les informations sur la démarche médicale,
Le dossier d’anesthésie,
le compte rendu opératoire ou d’accouchement,
Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire,
La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel,
Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires,
Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers,
Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé,
Les correspondances échangées entre professionnels de santé.

3 . 1 . 2 - Informations recueillies à la fin de séjour et lors de la sortie

Il comprend :

le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie,
la prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie,
les modalités de sortie (domicile, autres structures),
la fiche de liaison infirmière.

3 . 1 . 3 - Informations recueillies par un tiers agissant indirectement

Elles ne sont pas communicables au patient et doivent être conservées à part, pour éviter le risque d’une communication accidentelle.

3 . 2 - Bénéfice du dossier médical

La traçabilité du suivi permet une analyse de la qualité des prises en charge. Il est alors un moyen d’améliorer la qualité des soins, ceci dans le but d’une meilleure gestion de la santé de population.

De plus, l’accès du patient à son dossier médical permet de lui fournir une information éclairée de son état et de sa prise en charge. Par conséquent l’intérêt est double, pour le professionnel et le patient.

3 . 2 . 1 - L’intérêt pour les professionnels de santé

C’est un moyen permettant le suivi au long cours, une approche globale et la synthèse de toutes les pathologies retrouvées chez le patient et enfin, la transmission des données aux divers intervenants dans le cadre de la continuité des soins. Egalement, la traçabilité exigée dans le dossier favorise la mise en place des actions préventives et éducatives concernant le patient et elle simplifie la gestion du patient dans le système de santé.

Par ailleurs, la bonne tenue du dossier médical oblige les personnels médicaux à adapter leurs pratiques aux contraintes médico-légales.

3 . 2 . 2 - L’intérêt pour le patient

La loi de 4 mars 2002, relative aux droits des malades et la qualité de système de santé et les recommandations de la Haute Autorité de Santé précisent que toute personne a désormais accès à son dossier médical.
« Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers ».

L’accès peut être autorisé directement ou par l’intermédiaire d’un médecin et/ou d’une tierce personne (représentant légal), ceci dans des conditions définies par voie réglementaire.

3 . 2 . 2 . 1 - modalités de la demande

Une demande doit être formulée auprès du médecin ou de l’établissement de santé (détenteur des informations). Cette demande peut provenir de la part de la personne concernée, son ayant droit(en cas de décès), la personne ayant l’autorité parentale, le tuteur ou le médecin désigné comme intermédiaire.

3 . 2 . 2 . 2 - délai et mode de communication

La communication doit s’effectuer dans un délai de 48 heures à huit jours suivant la demande. Ce délai est prolongé de deux mois si la demande concerne un dossier datant de cinq ans et plus.

Deux modalités de communication sont accessibles :

consultation sur place avec la remise de copies de documents,
envoi de copies des documents.

La loi prévoit que les frais de copies des documents sont à la charge du demandeur.

3 . 2 . 2 . 3 - Des règles particulières

Accès au dossier d’un patient décédé

La loi précise que :
« le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. »

Cas spécifique de mineur

Elle précise que :
« Le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix. »

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000006685771&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte

Hospitalisation sous contrainte

L’article L.1111-7 du CSP ne prévoit pas de modalités particulières quant à la transmission des informations médicales des personnes sous tutelle. Cependant, le droit à l’accès au dossier médical peut être exercé par le tuteur dans toutes les circonstances. Cet accès est également possible pour la personne sous tutelle, sous réserve que la délivrance de cette information soit adaptée à sa faculté de discernement, en présence d’un médecin détenteur des informations et/ou d’un médecin désigné.

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