• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Historique du dossier médical
    • 2 - Evolution juridique
    • 3 - Tenue du dossier médical
      • 3.1 - Composition du dossier médical
        • 3 . 1 . 1 - Informations recueillies dès le 1er contact et durant le séjour
        • 3 . 1 . 2 - Informations recueillies à la fin de séjour et lors de la sortie
        • 3 . 1 . 3 - Informations recueillies par un tiers agissant indirectement
      • 3.2 - Bénéfice du dossier médical
        • 3 . 2 . 1 - L’intérêt pour les professionnels de santé
        • 3 . 2 . 2 - L’intérêt pour le patient
          • 3 . 2 . 2 . 1 - modalités de la demande
          • 3 . 2 . 2 . 2 - délai et mode de communication
          • 3 . 2 . 2 . 3 - Des règles particulières
    • 4 - Conservation des dossiers médicaux
      • 4.1 - Exceptions
    • 5 - Avenir de dossier médical
      • 5.1 - Dossier Médical Personnel (DMP)
  • Version PDF
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

1  -  Historique du dossier médical

Autrefois, les observations des soignants étaient une simple prise de notes et d’observations. Courant XIVème siècle apparait la notion de « dossier patient ». Comme un support écrit, il servait à la réunion et la conservation (archivage) des notes du médecin. Autrement dit, il permettait au médecin de rien oublier de l’histoire de son patient.
Egalement, les informations pouvaient être partagées avec d’autres médecins, équipes soignantes et/ou la famille.
A la fin du XVIIème siècle apparait « le dossier médical personnel » pour chaque patient. Il était alors utilisé comme un cahier de registre à l’Hôtel-Dieu à Paris. Cependant le contenu était succinct.

La complexité des prises en charges, l’optimisation de la qualité des soins et l’évolution sociétale en terme de droits des personnes hospitalisées ont contribué à la valorisation de dossier médical.

Depuis 1970, les dossiers de soins infirmiers font partie des dossiers médicaux. L’ensemble est devenu un outil de communication et de transmissions des données entre les professionnels de santé et ce quelque soit leurs type d’exercice (secteurs hospitalier et libéral).
En conclusion, le dossier médical comportait des notes prises par les médecins lors des consultations est aujourd’hui un document médico-juridique et administratif.