4
.
4
-
Examen neurologique
Il s'effectue chez un enfant vigilant.
4
.
4
.
1
-
La vision
Pour accrocher le regard, se placer à 20-30 cm bien en face du nouveau né qui est en position demi-assise, une main soutenant fermement la nuque, puis garder le silence. Le nouveau né suit des yeux le visage de l'examinateur, ou une cible constituée de bandes circulaires blanches et noires déplacée devant lui, sur un angle total > 90°. Un strabisme intermittent est souvent observé initialement ; s'il est permanent, il convient de prescrire une consultation ophtalmologique. Un nystagmus latéral est habituellement non pathologique. L'enfant ferme les yeux par éblouissement avec une lampe. L'abaissement des globes oculaires en "coucher de soleil" doit faire rechercher des signes d'hypertension intracrânienne.
4
.
4
.
2
-
L'audition
La perception de bruits environnementaux ou de la voix de l'examinateur, et surtout des parents, provoque un réflexe cochléo-palpébral (fermeture des paupières), des réactions de sursaut, ou des mimiques. Un dépistage auditif systématique est actuellement en cours d’évaluation.
4
.
4
.
2
.
1
-
Le comportement du nouveau né
L'étude de la sensorialité visuelle et auditive renseigne aussi sur la communication interactive avec le nouveau né. Ses capacités d'échange et d'adaptation peuvent se traduire par des modifications de la mimique ou du comportement, une attention soutenue parfois prolongée et une aptitude à être consolé. Les périodes d'éveil calme augmentent avec l'âge gestationnel et l'âge postnatal. Les pleurs ont une explication (faim, inconfort, etc.).
4
.
4
.
3
-
Le tonus permanent ou passif
Il résulte des propriétés d'élasticité et de contractilité du muscle. Il dépend des conditions mécaniques intra-utérines. L'examen permet de vérifier l'hypertonie physiologique de l'enfant à terme.
Les membres supérieurs sont en flexion et reprennent passivement leur position antérieure dès que l'examinateur les relâche : c'est le retour en flexion des membres supérieurs.
La manoeuvre de l'écharpe effectue un rapprochement forcé de la main vers l'épaule opposée : normalement, une résistance empêche la main d'atteindre l'épaule, et le coude de franchir la ligne médiane. Cette épreuve explore le tonus des muscles proximaux.
L'angle poplité se mesure sur l'enfant en décubitus dorsal, le siège étant maintenu appuyé sur la table d'examen. Les cuisses étant fléchies sur le bassin, les deux genoux fixés de chaque côté de l'abdomen, on éloigne les jambes des cuisses jusqu'à un point de forte résistance : l'angle balayé est normalement de 90° (tonus des ischio-jambiers) ; il est plus ouvert après naissance par le siège. Le dos du pied étant amené au contact de la face antérieure de la jambe (genou étendu), aucune résistance n'est ressentie : l'angle de dorsiflexion du pied est de 0°. Il exprime la longue durée de la compression du fœtus (pelotonné sur lui-même) in utero, et n'a de signification que dans les premiers jours de vie (car la compression intra-utérine ayant cessé, il reprend peu à peu une valeur en rapport avec la qualité du tonus de base).
La manœuvre du rapprochement talon-oreille explore le tonus des muscles proximaux : l'enfant étant en décubitus dorsal, membres inférieurs étendus, on les relève pour les rapprocher de son visage ; on leur fait ainsi balayer un angle de 90° ; au-delà, une résistance bloque leur course. L'angle des adducteurs est recherché par l'abduction forcée des cuisses tandis que l'on maintient les membres inférieurs en extension : sa valeur normale est de 70°.
4
.
4
.
4
-
Le tonus actif
Il est apprécié par le redressement des différents segments : tête, membres inférieurs, redressement global. Avec l'état comportemental et de vigilance, c'est l'élément le plus contributif de l'examen du nouveau né à terme.
La manœuvre du tiré-assis (figure 21) explore les muscles du cou, fléchisseurs et extenseurs. L'enfant en décubitus dorsal est saisi par les poignets ou mieux par les épaules, et soulevé pour décoller la tête du plan d'examen puis l’amener en position assise. Une légère pression préalable des poignets ou des épaules renforce le tonus de base.
Normalement, la tête se place dans l'axe du thorax soulevé pendant toute la manœuvre, puis chute en avant en fin de course ; au minimum, on voit les sterno-cléido-mastoïdiens se contracter, et la tête suivre un court instant le mouvement vers l'avant. Lors du déplacement inverse, les muscles extenseurs du cou sont étudiés sur l'enfant en position assise, menton contre sternum, maintenu par les bras et les épaules ; un mouvement vers l'arrière est imposé au tronc : lentement, mais spontanément, l'enfant redresse la tête ; il la maintient verticale un bref instant, puis elle reste dans l’axe du tronc jusqu’au retour en décubitus dorsal.
Le redressement des membres inférieurs met en jeu les muscles extenseurs. Placé en position verticale, sur un plan dur, le nouveau-né prend un appui plantaire solide. L'examinateur renforce cette réaction tonique active en exerçant des pressions répétées sur les épaules. Normalement, les jambes s'étendent et on assiste à la diffusion de la réaction d'extension au bassin, puis au tronc et au cou, réalisant un redressement global.
4
.
4
.
5
-
Les reflexes primaires ou archaïques.
Ils sont présents des la naissance.
- La succion-déglutition : on apprécie la force, le rythme et le synchronisme.
- Le grasping des doigts : La stimulation palmaire par le doigt entraine une forte flexion des doigts qui se referment sur le doigt de l'examinateur ; quand la contraction est forte, il est possible de soulever l'enfant ainsi agrippe du plan du lit.
- Les points cardinaux : quand-t-on stimule la région péribuccale, l'enfant tourne la tête du cote stimule.
- Marche automatique : l'enfant étant maintenu debout légèrement penche en avant, quand le pied touche le plan de la table d'examen, on constate une ébauche de quelques mouvements de marche chez le nouveau-né à terme.
- La manœuvre du tiré-assis (figure 21) teste la contraction active des fléchisseurs de la tête.
- La manœuvre inverse de retour en arrière (figure 21) teste la contraction des extenseurs de la tête.
L'égalisation des 2 groupes musculaires est atteinte à terme, avec maintien dans l'axe quelques secondes.
8/10
.jpg "Figure 18 : Angles poplités :")
.jpg "Figure 23 : Grasping des doigts sur les index de l'observateur.")
