4 - Diagnostic

Le diagnostic de la souffrance fœtale repose sur des signes cliniques, mais surtout sur l'évaluation de l'oxygénation fœtale par des méthodes directes et indirectes.

Selon l'International Cerebral Palsy Task Force [1] les critères nécessaires pour affirmer une hypoxie intra-partum aiguë sont classés en :

Critères majeurs
- Acidose métabolique grave : au scalp ou au sang du cordon : pH < 7,00 et Base déficit ³12 mmol/l ;
- Encéphalopathie néonatale modérée ou sévère, chez des enfants de 34 SA ou plus ;
- Infirmité motrice cérébrale (quadriplégie spastique ou dyskinésie).
- Exclusion des autres causes : traumatisme, troubles de coagulation, pathologie infectieuse, problème génétique

Critères évocateurs non spécifiques
- Événement hypoxique survenant juste avant ou pendant le travail ;
- Modification soudaine, rapide et prolongée du RCF après l'hypoxie avec un tracé antérieur normal,
- Apgar < 7 au-delà de la 5^ème minute,
- Défaillance multi-viscérale précoce,
- Anomalie cérébrale précoce sur l'imagerie cérébrale.

4 . 1 - Apparition du méconium

Le liquide est dit "méconial" quand il est brun-vert, épais et chargé de particules méconiales et il est dit "teinté" quand il est vert-clair ou jaunâtre, évoquant une hypoxie ancienne.

L'émission prématurée du méconium in utero est un mécanisme réflexe secondaire à l'hypoxie par suite d'une stimulation du système parasympathique qui entraine une contraction péristaltique intestinale avec relâchement du sphincter anal.

En dehors de la présentation du siège, la présence de méconium a une valeur d’alarme et cet élément est à intégrer avec les anomalies du rythme cardiaque fœtal.

4 . 2 - Rythme cardiaque fœtal [9]

Le rythme cardiaque fœtal (RCF) exprime l'adaptation du fœtus aux variations de la pression partielle d'oxygène du sang et aux variations de la pression artérielle dans le système circulatoire. La difficulté d'interprétation des variations du RCF résulte du fait que certaines variations expriment davantage un « stress » c'est-à-dire une réaction d'adaptation plutôt qu'une réelle souffrance fœtale.

L’oxygénation fœtale n’est pas le seul déterminant du rythme cardiaque fœtal ; les variations du rythme cardiaque fœtal doivent toujours être interprétées en tenant compte de l’âge de la grossesse, des médicaments pris, du contexte pathologique maternel et fœtal.

Tous les auteurs ne s'accordent pas sur les critères d'interprétation du rythme cardiaque fœtal (ERCF), nous nous en référerons à la classification de la Fédération Internationale des Gynécologue Obstétricien (FIGO). [10]

Figure 1 : Rythme cardiaque fœtal

Le RCF est une bonne méthode de dépistage de l’asphyxie fœtale pendant l’accouchement car sa sensibilité est très bonne et l’existence d’un RCF normal permet d’affirmer le bien-être fœtal avec une excellente valeur prédictive négative

L'interprétation de l'ERCF doit toujours tenir compte du contexte clinique. Tout signe d'alarme doit entrainer une réaction appropriée tel qu'un moyen d'évaluation fœtale complémentaire ou une extraction du fœtus.

Il n'est pas toujours facile de faire la distinction entre souffrance fœtal et stress fœtal

Plusieurs études [1] montrent que ce sont les ralentissements tardifs et variables sévères qui sont le plus associés à une acidose au scalp fœtal.

4 . 3 - Vélocimétrie doppler ombilical [2]

L'étude de la vélocimétrie doppler ombilical permet l’évaluation du versant fœtal de la circulation placentaire (ombilico-placentaire).

L'aspect normal d'une courbe Doppler d'une artère ombilicale montre l'existence d'un flux diastolique important représentant le flux permanent placentaire qui assure le potentiel de croissance fœtale.

Figure 2 : Flux diastolique physiologique [7]

Sa mesure n'a d'intérêt qu'après 18-20 SA et uniquement en cas de Doppler utérin pathologique, d’antécédent de pathologie vasculaire ou de pathologie vasculaire pour la grossesse actuelle.

Le Doppler ombilical artériel a une valeur prédictive élevée sur le RCIU sur la souffrance fœtale aiguë dans une population à risque

Au cours de la grossesse, le doppler ombilical va permettre de distinguer les fœtus constitutionnellement petits des véritables RCIU à haut risque périnatal.

Une perturbation du Doppler ombilical est corrélée à une élévation des complications maternelles (pré-éclampsie) et fœtales (RCIU, souffrance fœtale aiguë). Le risque augmente aussi avec la sévérité de la perturbation du Doppler.

Dans le cadre des RCIU, l'index diastolique nul et le reverse flow constituent les anomalies les plus sévères du Doppler ombilical. Ces perturbations sont associées à un très mauvais pronostic obstétrical. [7]

Figure 3 : L'index diastolique et le Reverse flow

Dans un contexte de RCIU, l'association Doppler ombilical pathologique et Doppler cérébral pathologique est prédictif du risque de souffrance fœtale aiguë.

Au cours de la période de travail, en cas d'anomalie du RCF, le Doppler ombilical est susceptible de permettre de distinguer une origine iatrogène d’une origine hypoxique.

Cependant, dans le cadre de la phase active du travail, cette technique ne s'est pas développée à cause des conditions d'examen peu favorables.

4 . 4 - Mesure du pH au scalp

Devant des signes évocateurs d'une souffrance fœtale, le pH au scalp permet d'évaluer l'équilibre acido-basique fœtal.

Cette technique invasive reste compliquée à mettre en place en pratique courante.

En pratique : [9]

si pH entre 7,25 et 7,30	pH à renouveler dans les 30 mn
si pH entre 7,20 et 7,25	la naissance doit avoir lieu dans les 30 mn,
si pH < 7,20	extraction en urgence

4 . 5 - Mesure des lactates au scalp

Un apport d'oxygène insuffisant peut conduire au développement d'une acidose (niveaux de pH faible) et à une augmentation du taux de lactate dans le sang. La mesure des lactates peut donc présenter de l'intérêt dans le diagnostic des hypoxies

La méthode de mesure des lactates est plus simple que la mesure du pH car elle est plus rapide et nécessite moins de sang.

La comparaison entre le pH et les lactates au scalp montre de meilleures sensibilité et spécificité des lactates pour prévoir un score d'Apgar < 4 à 5 minutes et prédire une encéphalopathie hypoxique et ischémique modérée ou sévère [1]

La mesure des lactates au scalp est pathologique si elle est > 4,8 mmol/l

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