2  -  Conduite pratique lors de la césarienne

2 . 1  -  Préparation

  • Anesthésie loco-régionale ou générale
  • Sondage vésical
  • Tocolytiques éventuellement en cas de souffrance fœtale.
  • Patiente en décubitus dorsal mais avec une table opératoire légèrement incliné de 15° sur la gauche pour prévenir le syndrome de compression de la veine cave inférieure par l'utérus
  • Toilette stérile de la paroi abdominale avec pose de champs stériles.

2 . 2  -  Voie d'abord


Technique de base : technique de MISGAV-LADACH

  • Incision transversale de la peau au-dessus de pubis
  • Ouverture de la paroi abdominale et de l’utérus (hystérotomie segmentaire transversale au scalpel + élargissement latéral doux aux doigts).

2 . 3  -  Dégagement de l'enfant

  • S'il s'agit d'une présentation occipitale, saisir l'enfant en dessous de la tête, la main formant un plan incliné.
  • L'enfant est propulsé hors de l’utérus par la poussée effectuée par l'aide sur le fond utérin.
  • S'il s'agit d'une présentation du siège, il faudra effectuer une grande extraction du siège.
  • Une aide instrumentale (forceps, ventouse) peut parfois être nécessaire.

2 . 4  -  Suite de la procédure

  • Administration d’ocytocine en bolus pour éviter l'hémorragie de la délivrance.
  • Antibiotio-prophylaxie systématique avec une dose unique.
  • Décollement manuel de placenta.
  • Perfusion d’ocytociques.
  • Suture de l'hystérotomie en un plan extra muqueux.
  • Pas de péritonisation.
  • Fermeture aponévrotique par surjet unique.
  • Le rapprochement sous-cutané est plus ou moins effectué selon les techniques [3]
  • Suture de la peau.

2 . 5  -  Compte rendu opératoire (CROP) [5]


Le compte rendu opératoire sera systématique. Selon les propositions du CNGOF diffusées en avril 2013, le CROP doit préciser :

  • Des données administratives sur la patiente, l'établissement et les opérateurs.
  • Des données médicales sur :
    • L'indication et les circonstances de la césarienne
    • le déroulement de l'intervention, les difficultés rencontrées et le matériel utilisé.

Le CROP pourra être complété par une éventuelle note pour une prochaine grossesse.

Le CROP doit être validé par la signature de l'opérateur et une copie doit être remise à la patiente.

2 . 6  -  Soins post-opératoire


Outre la surveillance habituelle du post-partum [4], la patiente ayant accouché par césarienne nécessite une surveillance particulière.

2 . 6 . 1  -  Surveillance immédiate


Comme toute opérée, la surveillance est majeure dans les premières heures.

Il s'agit de :

  • Surveillance du globe utérin et des pertes sanguines
  • Surveillance des constantes : pouls, TA, T°
  • Surveillance de la couleur et du volume des urines
  • Surveillance de la conscience et/ou de la sensibilité selon le type d'anesthésie
  • Surveillance de la réanimation et prise en charge de la douleur selon le protocole du médecin anesthésiste

2 . 6 . 2  -  Surveillance clinique des premiers jours


Dans les jours suivants, les premiers points de surveillance seront complétés par :

  • Surveillance de la reprise du transit : gaz.
  • Surveillance utérine : Lochies, involution et douleurs
  • Surveillance du fonctionnement urinaire :
    • Reprise des mictions
    • Signes fonctionnels urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie)
  • Soins d'hygiènes et de confort : soins vulvaires, pansement, cicatrice, hémorroïdes….
  • Poursuivre la surveillance des constantes : température, pouls, TA, conjonctives
  • Prévention du risque thromboembolique :
    • Surveillance clinique des membres inférieurs : œdème, douleur…
    • Lever précoce
    • Bas de contention
    • Héparine de bas poids moléculaire (la prescription médicale est faite en fonction du poids de la patiente et de ses risques individuels)
  • Réalimentation selon le protocole post-opératoire
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