Introduction

La césarienne est une intervention chirurgicale qui permet d’extraire le fœtus par voie abdominale après incision de la paroi abdominale (laparotomie) et de l’utérus (hystérotomie).

La décision et la réalisation d'une césarienne relève de la compétence du médecin gynécologue-obstétricien. En dehors de l'urgence extrême, la décision est généralement prise après discussion avec l'ensemble de l'équipe médicale

Il nous semble important de rappeler que l'accouchement par voie basse a une mortalité et une morbidité maternelle plus faibles que l'accouchement par césarienne avant travail. Par ailleurs la césarienne en cours de travail est associée à un risque maternel nettement plus élevé que la césarienne avant travail.

La décision de césarienne peut être arrêtée en fin de grossesse, la césarienne sera alors réalisée avant le travail ou en tout début de travail.

Dans le cadre d'une procédure d'urgence, la césarienne peut être réalisée en dehors ou pendant le travail.

Selon la dernière enquête nationale périnatale 2010, le taux de naissance par césarienne en France est d’environ 21%. Ce taux n'a sensiblement pas augmenté depuis l'enquête périnatale de 2003. [1]

1 - Indications

1 . 1 - Césarienne programmée

Quand l'accouchement est contre indiqué par les voies naturelles, la césarienne est planifiée à l'avance en fin de grossesse, on parle alors de césarienne programmée.

Les indications de césarienne doivent être évaluées à partir des données cliniques et para cliniques recueillies.

Les principales indications retenues par les différents auteurs et l'HAS sont :

Le placenta præviaDéfinitionUn placenta est dit prævia lorsqu’il s’insère en totalité ou en partie sur le segment inférieur. Au cours de la grossesse, les placentas prævia sont classés en quatre stades : - Stade IV : le placenta prævia central ou prævia total, recouvre en totalité l’orifice interne du col. - Stade III : le placenta prævia partiel, le col est recouvert en partie. - Stade II : le placenta prævia marginal, affleure l’orifice interne du col. - Stade I : le placenta latéral dont le bord inférieur reste à distance de l’orifice interne du col. de stade III ou IV
Macrosomie > 4500g et 4250g en cas de diabète associé
ATCD de dystocie des épaules compliquées
ATCD de rupture utérine
Présentation du siège avec anomalie de la confrontation foeto-pelvienne, déflexion de la tête ou non coopération de la patiente
Patiente HIV + avec réplication virale
Patiente avec primo-infection HSV
Utérus cicatricielDéfinitionL’utérus cicatriciel se définit comme un utérus portant à un endroit quelconque du corps ou de l’isthme une ou plusieurs cicatrices dont l’origine est principalement obstétricale selon les auteurs les situations suivantes doivent être évaluées au cas par cas :
- cicatrice corporéale verticale ou segmento-corporéale
- utérus pluri-cicatriciel
- cicatrice d’origine gynécologique
- cicatrice utérines traumatiques
- cicatrice de césarienne segmentaire avec complications post-opératoires (endométrite, abcès de paroi ..).

1 . 2 - Césarienne en urgence

La césarienne en urgence peut être indiquée soit au cours de la grossesse, soit au cours du travail. Nous distinguerons les urgences absolues des urgences relatives.

1 . 2 . 1 - Extrêmes Urgences

Les urgences absolues ont un caractère vital soit pour l'enfant à venir, soit pour la mère. Dans ce cadre la césarienne doit se faire dans les plus brefs délais, l'absence de cathéter péridural oblige à recourir à une anesthésie générale

Urgence fœtale : il s'agit essentiellement de l'hypoxie fœtale dont les étiologies sont :

Pathologie funiculaire (procidence du cordon, …
Hypoperfusion fœto-placentaire,
Hypertonie utérine,
Hypoxie maternelle,
Pathologies associées : RCIU, pathologie placentaire, post-terme,…
Echec de forceps pour anomalie du rythme cardiaque fœtal sévère (ARCF)
Echec de grande extraction sur J2

Urgence maternelle : il s'agit d'hémorragies ou de complications particulièrement graves d'une pathologie maternelle de la grossesse ou associées à la grossesse :

Décollement placentaire,
Crise éclamptique, HRP,
Hémorragie utérine (DPPNI, placenta prævia, ...),
Suspicion de rupture utérine…

1 . 2 . 2 - Urgence

Les urgences relatives laissent un délai de plus de 10 minutes pour permettre soit l'extension d'une péridurale analgésiante, soit la pratique d'une rachianesthésie.

Dans les indications non vitales, nous retrouverons :

Echec d'une épreuve du travail
Dystocie dynamique : arrêt de la dilatation rebelle à toute thérapeutique
Souffrance fœtale compensée entre les contractions utérines.
Présentation dystocique en cours de travail

1 . 3 - Césarienne de "convenance"[2]

Dans ses recommandations de bonne pratique concernant les indications de césarienne programmée à terme, l'HAS a abordé la question de la césarienne de convenance, c'est-à-dire à la demande de la patiente sans indications médicales ou obstétricales.

Un médecin peut refuser une césarienne de convenance, il adresse alors la patiente à un autre confère.

La demande maternelle n’est pas en soi une indication à la césarienne. Il est recommandé de rechercher les raisons spécifiques à cette demande, de les discuter et de les mentionner dans le dossier médical.

Lorsqu’une femme demande une césarienne par peur de l’accouchement par voie basse, il est recommandé de lui proposer un accompagnement personnalisé le plus tôt possible et une information sur la prise en charge de la douleur

Les bénéfices attendus pour la patiente doivent être mis en regard des risques associés à la césarienne et lui être expliqués (en particulier, le risque accru de placenta prævia et accretaDéfinitionLe placenta accreta est une pathologie rare caractérisée par une adhérence anormale du placenta à l’utérus, associée dans 60 % des cas à un placenta praevia. Il existe trois types anatomiques en fonction de la pénétration dans le myomètre : - la forme accreta (75 %) est une pénétration superficielle, - la forme increta concerne une pénétration profonde, - la forme percreta caractérise des villosités qui traversent le myomètre pour atteindre la séreuse et même les organes pelviens (vessie essentiellement). pour les grossesses futures).

Au terme de la grossesse, après toutes ces démarches, lors d'une dernière consultation, l'acceptation d'une césarienne sur demande nécessite une dernière une analyse concertée avec la patiente de ses motivations. Le résultat et la décision sont consignés dans le dossier.

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