Cette Anesthésie Locale (AL) qui ne concerne que le périnée est utilisée lors de la réfection d’une épisiotomie ou d’une déchirure chez les patientes n’ayant pas bénéficié d’une APD pour l’accouchement.
Conformément à l'article R4127-378 du Code de la santé publique, la sage-femme est autorisée à pratiquer l’épisiotomie, la réfection de l’épisiotomie non compliquée et la restauration immédiate des déchirures superficielles du périnée.
Après avoir installé la patiente en position gynécologique et avant de réaliser l'analgésie locale, l'opérateur se doit :
L'analgésie locale consiste à infiltrer largement le périnée (plan musculaire + zone sous-cutanée) de chaque côté, de la pointe au vestibule) avec de la Xylocaïne® 1 % non adrénalinée, à raison de 5 cc sous chaque berge cutanée, en évitant de piquer la peau.
Il conviendra de ne pas trop infiltrer les tissus en injectant au cours du retrait de l’aiguille de manière tangentielle le plus près de la peau.
Après l'injection, il faut patienter 2 minutes pour obtenir l'analgésie avant de débuter la réparation des lésions.
Si nécessaire, en cas de douleur, il faut infiltrer de nouveau la zone à suturer.
La principale indication de l'anesthésie des nerfs honteux internes en obstétrique reste l'extraction fœtale par voie basse en urgence chez une patiente ne bénéficiant pas d'une APD, et en l'absence de médecin anesthésiste.
Cette anesthésie locale consiste en l’injection de lidocaïne dans le nerf honteux interne au niveau de la grande échancrure sciatique. On peut y accéder de deux façons : par la voie intravaginale, par la voie transpérinéale, seule cette dernière est encore utilisée en obstétrique.
La voie transpérinéale ne nécessite aucun instrument particulier. Pour la voie intravaginale, lorsque c’est possible, il est bon d'utiliser un mandrin (guide-aiguille ou « trompette ») qui permet de protéger les doigts.
Avant tout, comme toutes les anesthésies locorégionales, il est nécessaire de s'assurer que la patiente ne présente pas d'allergie à la lidocaïne ou tout autre médicament de la même famille.
La meilleure solution consiste à n’injecter que 30 ml pour le bloc des nerfs honteux de façon à pouvoir injecter, si nécessaire, une dose additionnelle de 10 ml dans le périnée pour la réfection des déchirures.
La parturiente est placée en position gynécologique.
L'index gauche pour un bloc gauche est inséré dans le vagin ou le rectum pour guider l'aiguille et pour limiter le risque de ponction rectale. L'aiguille est insérée perpendiculairement à la peau et avancée lentement dans la fosse ischiorectale vers l'épine sciatique.
Après un test d'aspiration pour vérifier que l'aiguille n'est pas dans un vaisseau, une première injection de 10 ml de lidocaïne est effectuée dans l’angle qui se situe entre l’épine sciatique et la tubérosité ischiatique.
Après avoir traversé le ligament sacro-sciatique avec l’aiguille et l'opérateur effectue une deuxième injection de 10 ml de solution de lidocaïne.
Répéter l’opération de l’autre côté. Une fois la série d’injections terminée, attendre 2 minutes puis pincer la zone avec une pince. Si la patiente réagit au stimulus, attendre encore 2 minutes puis recommencer.
L'anesthésie obtenue par bloc bilatéral des nerfs honteux intéresse une zone de sensibilité cutanée de forme grossièrement triangulaire, étendue du clitoris à la marge de l'anus. En plus de l'analgésie de cette région, le bloc supprime la motricité et donc la résistance active des muscles superficiels du périnée. Le nerf honteux interne n'est pas l'unique nerf participant à l'innervation du périnée et du vagin. Ceci explique que le bloc honteux est insuffisant pour certaines manœuvres obstétricales tel que forceps en partie moyenne, grande extraction…
La sage-femme est autorisée à pratiquer l'anesthésie locale au cours de l'accouchement (Article R4127-318 du code de la santé).
