Il existe quatre Anesthésiques Locaux (AL) différents :
La liposolubilité influence la puissance et la durée d'action de l'anesthésique : plus elle sera élevée et plus l'AL aura une action puissante et de longue durée.
La fixation aux protéines plasmatiques influence la durée d'action : plus elle est élevée et plus la durée d'action est longue.
La diffusion de l'AL correspond à sa rapidité d'action : plus le pKa est faible et plus le délai d'action sera court.
Les AL ne sont pas tous aussi efficaces pour diminuer les douleurs liées aux contractions utérines.
La quantité d'AL nécessaire pour avoir une analgésie de qualité augmente avec l'avancée du travail.
Il s'agit d'un anesthésique local (AL) de faible base, lié aux protéines. Son absorption dépend du lieu d'injection, de la dose administrée et de l'association ou non à l'adrénaline.
Au cours du travail, elle est généralement utilisée à la concentration de 1 %. La durée d'action courte ainsi que les doses variables d'une parturiente à une autre nécessite de fréquentes réinjections. Les effets néonataux sont négligeables pour une dose < 400 mg. Pour une dose supérieure, il y a un risque d'hypotonie fœtale.
Pour les césariennes il est utilisé à une concentration de 2 %.
En cas de surdosage ou d'injection IV accidentelle, il existe une cardiotoxicité.
La bupivacaïne est l'anesthésique local le plus utilisé en obstétrique.
C'est un AL intermédiaire en ce qui concerne son délai d'action. Il a une durée d'action longue (90' pour une concentration de 0,25 %) car il est fortement lié aux protéines (α1-glycoprotéines).
La diffusion placentaire est faible.
Son affinité pour les fibres sensitives permet d'obtenir une analgésie de qualité à faible concentration sans atteinte des fibres motrices.
La cardiotoxicité est fortement majorée pendant la grossesse en cas d'injection massive intraveineuse. Les doses à ne pas dépasser pour éviter les effets toxiques maternels sont : 150 mg en dose unique ou 30 mg/heure sur 10 heures.
En dépit de sa cardiotoxicité supérieure à la lidocaïne, c'est l'AL le plus utilisé en obstétrique car il a une durée d'action longue pour une concentration faible et des effets fœtaux minimes.
À concentration égale, cet AL a les mêmes propriétés que la bupivicaïne mais avec un bloc moteur moins profond, d'apparition plus lente et une cardiotoxicité moindre.
C'est un AL utilisable uniquement pour les analgésies péridurales (APD). Pour l'APD obstétricale la dose ne doit pas dépasser 12,5 mg/heure.
Il présente les mêmes caractéristiques que les autres AL : bupivacaïne et la ropivacaïne.
En obstétrique, quatre médicaments sont utilisés. Il s'agit de :
Ils peuvent être :
Les morphiniques administrés en IM ou en IV aux parturientes traversent tous la barrière placentaire. Ils ont des effets secondaires potentiels et dose dépendante. Ces principaux effets sont :
En cas de dépression respiratoire, il existe un antidote : le naloxone.
L'analgésie locorégionale avec la morphine est de qualité médiocre, n'abolissant pas les douleurs des contractions utérines. Au-delà d'une dose de 10 mg, il y a un risque d'effets secondaires à type de prurit, nausée, vomissement et somnolence, à dose élevée le risque principal est la dépression respiratoire.
Avec la péthidine, l'action est plus rapide (10 minutes), plus importante et plus constante qu'avec la morphine, mais cette action reste dose dépendante.
Au cours du travail le fentanyl permet une analgésie d'apparition rapide (5-10 minutes) mais de courte durée (60-140 minutes) donc pas utilisable lors de la deuxième étape du travail (engagement, descente et expulsion). Une dose supérieure ou égale à 200 μg peut entrainer une dépression respiratoire grave chez le nouveau-né nécessitant intubation et naloxone.
Injecté en bolus (30 μg/kg) puis en perfusion continue (30/kg/h), l'alfentanil ne permet pas d'obtenir une analgésie de qualité. À cette dose le nouveau-né risque une hypotonie sévère. Le risque de nausées est élevé pour la mère.
Le sufentanil utilisé seul permet une analgésie 3 minutes après l'injection. À dose faible (5-15 μg) il permet une analgésie de 1h, à dose plus forte (40-50 μg) l'analgésie est d'une durée de 2h. Comme pour les autres morphiniques, l'analgésie est insuffisante si le travail est avancé.
Devant les résultats inégaux en utilisation seule, les morphiniques ont été associés à d'autres produits. Les associations les plus souvent utilisées sont bupivacaïne-morphine, bupivacaïne-fentanyl, bupivacaïne-sufentanil, et maintenant ropivacaïne-sufentanil. Les doses de morphine sont relativement faibles pour obtenir le meilleur rapport risque/bénéfice.
La morphine péridurale à la dose de 5 mg procure une analgésie efficace de 24h en postopératoire. Les effets secondaires (prurit, nausées, vomissements, récurrence d’herpès labial) sont facilement traitables.
Le sufentanil est un adjuvant aux AL efficace pour la césarienne sous péridurale.
L'association d'un opiacé à l'anesthésique local au cours de rachianesthésie améliore la qualité du bloc peropératoire et prolonge l'analgésie postopératoire.
