Préparation à la naissance et à la parentalité
Quoique peu connu, l'accouchement sous hypnose est une véritable alternative à la péridurale.
Les recherches en neurosciences et en psychologie expérimentale démontrent amplement que les techniques hypnotiques modifient l’état de conscience habituel et permettent, dans un état de conscience modifiée dit « état hypnotique », de transformer de façon significative la perception de soi, de son corps, de l'environnement, de moduler les réactions psychologiques et physiologiques au stress, à la douleur, à la souffrance, aux maladies, aux interventions médicales et chirurgicales.
L'hypnose peut permettre d'aider rapidement la patiente dans les différentes phases de sa grossesse et de son accouchement via l'état de conscience modifiée dit « état hypnotique ».
La pratique de l’hypnose n’a pas été évaluée lors de la grossesse.
La transhypnotique permet d'obtenir une analgésie sans modification des réflexes pharyngés, sans modifications hémodynamiques et sans induire des risques de dépression néonatale. On peut envisager de faire un travail d'hypnose pendant toute la grossesse ou ne l'utiliser que lors de l'accouchement ou encore de manière ponctuelle quand le besoin s'en fait sentir. L'autohypnose est une méthode efficace pour atténuer ou éliminer la douleur associée à l'accouchement naturel.
Le travail sous hypnose demande de s'adapter au cas par cas suivant les soucis de grossesse, le degré d'anxiété de la future mère et essentiellement son souhait.
Au cours de la grossesse, la future mère suit des séances de formation. L’objectif de ces séances est d’apprendre aux patientes à être capables de se mettre en état d’hypnose au moment de l’accouchement. Il s'agit le plus souvent d'autohypnose.
L'autohypnose est une ramification de l'hypnose, une pratique qui a été utilisée au XIXe siècle. Il n'y a pas de structure de séances types, mais un ensemble de techniques, suggestions, métaphores qui dépendent de l'habileté du thérapeute de pouvoir l'adapter aux besoins de la future mère.
Il est important que le praticien de l'hypnose soit de qualité car il existe des risques de décompensations psychiatriques en cas d'antécédents de psychose ou de névrose ou encore de sentiments ambivalents vis-à-vis de la naissance et de la maternité.
Actuellement l'hypnose est peu préconisée lors des accouchements car les conditions de son utilisation sont rarement réunies (peu de sages-femmes formées) et l'hypnose ne permet pas une participation optimale de la mère lors de son accouchement.
L’acupuncture, discipline de la médecine traditionnelle chinoise, a pour principal objectif de rééquilibrer les énergies du corps, et ainsi de soulager ou de prévenir certains maux. Ainsi, il n’est pas étonnant que l'acupuncture soit conseillée pendant la grossesse, mais aussi au moment de l'accouchement.
L’acupuncture, telle que la tradition chinoise la rapporte, est une technique originale qui utilise de fines aiguilles de métal en acier inoxydable de diamètre moyen de 0,25 mm, de longueur variable, insérées en des points précis de la surface corporelle selon des trajets répertoriés appelés méridiens.
Selon le terme de la grossesse, l'indication de l'acupuncture est différente et pas toujours liée à la prise en charge d'une douleur.
Au cours de la grossesse, l'acupuncture permet de diminuer l'usage de molécules pharmaceutique pour soulager les petits maux de la grossesse : nausées du premier trimestre, syndrome du canal carpien, céphalées, migraines, douleurs des seins, hémorroïdes, douleurs abdominales, constipation, diarrhées, sciatiques, lombalgies, le syndrome de Lacomme(douleurs ligamentaires au niveau du bassin), vomissements gravidiques, etc.
Haute Autorité de Santé (HAS). Comment mieux informer les femmes enceintes ? Recommandations pour les professionnels de santé. HAS; avril 2005.
En salle de naissance, l'acupuncture est présentée comme une alternative à l'analgésie péridurale. L'acupuncture diminue la douleur des contractions utérines jusqu'à 5-6cm de dilatation, son efficacité est insuffisante pour la suite de l'accouchement
Durant l’accouchement, l’acupuncture réduit de façon importante l’usage d’autres thérapeutiques analgésiques éventuellement pourvoyeuses d’effets secondaires pour la mère et le fœtus.
En suites de couches, l'acupuncture est proposée dans le traitement des douleurs périnéales, l’engorgement mammaire ou l’insuffisance de lactation, les mastites voire les dépressions post-natales.
Dans le cadre de la grossesse, de l'accouchement et du post-partum, la sage-femme est autorisée à pratiquer l'acupuncture si elle possède un DIU d'acupuncture obstétricale délivré par un UFR de médecine. ( Article R4127-318 du Code de la santé publique modifié par décret n°2008-863 du 27 août 2008 – article 1.).
À ce jour des études demeurent nécessaires pour conclure définitivement à l'efficacité de l'acupuncture obstétricale.
De ce fait, exceptée l’indication des nausées gravidiques ayant un grade A dans les recommandations de la HAS, il est encore nécessaire de réaliser de nouveaux essais contrôlés randomisés de grande puissance dans les autres indications.
Stéphan JM., L’acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux.
Dans l'objectif de soulager les douleurs du travail, l'auto-administration par inhalation d'agents anesthésiques gazeux doit toujours se faire à des concentrations qui ne modifient ni la conscience, ni les réflexes laryngés de la patiente.
En ce qui concerne « l'inhalation intermittente par protoxyde d'azote », celle-ci se fait toujours avec de l'Entonox® qui est un mélange équimolaire de N2O et O2. La patiente inhale le mélange gazeux dès le début de la Contraction Utérine (CU) et cesse quand l'intensité de la CU est maximum.
L'Entonox® obtient son maximum d'efficacité en 45 secondes, le gaz inhalé est totalement éliminé avant la CU suivante.
Le débit cardiaque, la pression artérielle et la fréquence cardiaque sont diminués pendant l'inhalation intermittente de N2O.
Sur le plan matériel, une FiO2 minimale de 30 % doit être installée de manière à éviter toute inhalation d'N2O pur. La surveillance de l'oxygénation maternelle par un oxymètre de pouls est recommandée pour prévenir le risque de désaturation maternelle.
L'efficacité d'analgésie intermittente par protoxyde d'azote donne 50 % de bons résultats sans complications. L’association à un opioïde, apporte une analgésie plus efficace que le N2O seul, mais augmente le risque de perte de conscience maternelle ce qui nécessite une surveillance accrue.
Utilisé seul à une concentration de 0,5 à 0,7 % l'inhalation d'isofluane donne une analgésie de meilleure qualité que l'Entonox® avec une sédation plus importante et sans effets secondaires.
Les morphiniques pendant le travail sont encore utilisés dans de nombreux pays. Il faut éviter les surdosages car ils entraînent des effets nocifs chez le fœtus.
La morphine ne doit plus être utilisée car elle provoque des détresses respiratoires graves chez le nouveau-né.
C’est le morphinique le plus utilisé par la sage-femme, cependant elle ne doit pas dépasser la dose totale de 20 mg chez une même patiente.
La péthidine injectée en IV chez la mère apparaît dans les 90 secondes dans le sang fœtal.
Le métabolisme hépatique de la péthidine permet d’obtenir la norpéthidine qui elle déprime plus le système respiratoire que la péthidine.
Les concentrations maternelles et fœtales de péthidine s’équilibrent rapidement alors que la concentration fœtale de norpéthidine est en constante augmentation chez le nouveau-né. L’immaturité hépatique du fœtus et le ralentissement de son élimination rénale expliquent ce phénomène.
La durée de demi-vie de la péthidine chez le nouveau-né est de 11 à 22 heures, pour la norpéthidine, elle est de 30 à 60 heures.
Après injection de péthidine à la mère le nouveau-né voit son risque de détresse respiratoire augmenter quand le temps de latence entre l’injection et la naissance est long. Le taux de détresse respiratoire néonatale est nettement augmenté quand le délai est supérieur à 2 heures.
La surveillance prolongée de nouveau-nés exposés pendant l’accouchement à des doses modérées de péthidine ou de norpéthidine ont permis de constater que ces nouveau-nés présentaient, pendant la phase de sommeil agité, des épisodes d’apnée plus nombreux, plus longs et plus profonds d’épisodes d’apnées que les nouveau-nés non exposés.
Par ailleurs, la péthidine injectée directement à la mère peut modifier la variabilité du rythme cardiaque fœtal et augmenter le tonus de base utérin.
Consciente des conséquences maternelles, fœtales et néonatales de l’usage de la péthidine, la sage-femme doit l’utiliser avec beaucoup de mesure.
C’est un puissant morphinique d’action rapide mais courte. L’analgésie est obtenue en 5 minutes avec une durée d’action de 45 minutes. Il n’y a pas d’effets délétères constaté chez les nouveau-nés, mais l’efficacité du fentanyl sur les douleurs de la dilatation est peu satisfaisante.
La nalbuphine procure une analgésie comparable à la morphine mais avec une dose plafond de 0,5 g/kg tant pour le risque de détresse néonatale que pour l’effet analgésique.
La nalbuphine peut être utilisée soit en bolus intraveineux (10 à 20 mg, toutes les 4-6 heures) ou en auto-administration (2-4 mg en dose de charge puis 1 mg toutes les 6-10 minutes).
Aux doses utilisées en obstétrique, la nalbuphine risque peu d’entraîner une détresse néonatale, cependant certains effets secondaires à type de cyanose, bradypnée, apnée, hypotonie et bradycardie ont été cités. Dans certains cas, ces effets ont nécessité une oxygénothérapie et une surveillance ventilatoire de 24 heures.
En conséquence, la nalbuphine doit être utilisée avec beaucoup de prudence.
Le rémifentanyl présente les mêmes risques potentiels que les autres morphiniques soit la dépression respiratoire maternelle modifie et/ou néonatale. Son usage nécessite une technique rigoureuse afin d’éviter les effets bolus.
Par ailleurs le rémifentanyl modifie le rythme cardiaque fœtal rendant difficile l’interprétation de l’enregistrement (ERCF).
