• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Quelle est la stratégie diagnostique devant une tumeur de l'ovaire unilatérale ?
    • 2 - Quels sont les diagnostics différentiels à évoquer devant une masse latéro-utérine ou une image kystique ?
    • 3 - Quelle est la prise en charge thérapeutique lorsqu'il n'existe pas d'argument immédiat de malignité ?
      • 3.1 - Les indications opératoires
      • 3.2 - La cœlioscopie
      • 3.3 - Deux autres possibilités peuvent être proposées dans certains cas
      • 3.4 - Quelles sont les évolutions des kystes ovariens ?
    • 4 - Bibliographie
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

3  -  Quelle est la prise en charge thérapeutique lorsqu'il n'existe pas d'argument immédiat de malignité ?

3 . 1  -  Les indications opératoires

Les indications opératoires sont :

• l'existence de complications,
• la persistance après 3 cycles,
• des critères de kystes organiques,
• devant une modification d'un kyste d'allure fonctionnelle.

3 . 2  -  La cœlioscopie

Elle débute par une exploration complète de la cavité abdominale.

On procède ensuite au traitement du kyste supposé bénin :

• KystectomieDéfinitionAblation chirurgicale d'un kyste de l'ovaire. chez les femmes non ménopausées, en suivant le plan de clivage naturel entre le kyste et l'ovaire sain,
• OvariectomieDéfinitionOvariectomie ou oophorectomie : Ablation chirurgicale des ovaires. ou mieux annexectomieDéfinitionAblation chirurgicale des trompes de Fallope et des ovaires. chez les femmes ménopausées ou en cas de kystes volumineux (> 80 mm de diamètre), car l'exérèse du kyste laisserait trop peu de parenchymeDéfinitionOrgane la somme des tissus constituant les parties fonctionnelles (et souvent vitales) d'un organe, c'est-à-dire assurant la fonction propre de cet organe (et non les cellules ou structures dites de soutien, de remplissage ou d'alimentation de cet organe bien que ces dernières aient aussi souvent des rôles fonctionnels secondaires). Ce sont par exemple : les neurones (éléments fonctionnels de base du système nerveux), les hépatocytes (qui assurent plusieurs des fonctions vitales du foie), les entérocytes (dans l'intestin, constitués des cellules spécialisées dans la fonction de l'organe), les néphrons (ou glomérules, qui, dans le rein, sont les éléments permettant la filtration du sang et l'excrétion des déchets via l'urine), les bronchioles et alvéoles pulmonaires, la « pulpe rouge » et la « pulpe blanche » (correspondant aux follicules lymphoïdes) de la rate. L'innervation des parenchymes (hors tissus nerveux) va de l'absence totale (neurones) à une faible présence (épiderme). ovarien sain. Au moindre doute, il faut demander un examen extemporané en cas de kyste suspect, arrêter la cœlioscopie si la nature maligne est confirmée et réaliser une laparotomieDéfinitionActe chirurgical consistant en l'ouverture de l'abdomen par une incision laissant le passage direct à d'autres actes chirurgicaux sur les organes abdominaux et pelviens. La laparotomie est une voie d'abord chirurgicale. Différentes incisions sont possibles. La plus courante est une ouverture allant du pubis au bord inférieur du sternum (appelée laparotomie médiane xyphopubienne). Dans le cadre de certaines interventions en chirurgie gynécologique, notamment les césariennes, la laparotomie est horizontale et très basse, à la limite des poils pubiens. Elle est nommée « incision de Pfannenstiel ». médiane qui permettra de faire la stadification et le traitement de ce cancer. Il est donc indispensable d'avoir prévenu la femme du risque de laparotomie avant le début de l'intervention (en cas de laparoconversionDéfinitionPassage d'une cœlioscopie en laparotomie en cours d'intervention, avec une cicatrice classique en ouvrant le ventre., il est impératif de réséquer les orifices de trocartDéfinitionInstrument chirurgical qui se présente sous la forme d'une tige cylindrique creuse, pointue et coupante à son extrémité et surmontée d'un manche. Le trocart sert à faire des ponctions et des biopsies.s, car des métastaseDéfinitionCroissance d'un organisme pathogène ou d'une cellule tumorale à distance du site initialement atteint. Chez l'homme, les métastases peuvent se produire par diffusion de cellules malignes ou de microorganismes par voie sanguine (hématogène) ou lymphatique (les ganglions lymphatiques métastatiques sont appelés adénopathies).s peuvent siéger à ce niveau). Finalement, la laparotomie n'est plus utilisée pour les kystes bénins, qu'en cas de contre-indication à la cœlioscopie. Les restrictions anesthésiques peuvent être observées lorsqu'il existe une insuffisance respiratoire ou cardiaque. Cependant, aujourd'hui l'obésité ou l'âge avancé ne sont plus des contre-indications systématiques. Sur le plan chirurgical, des antécédents majeurs comme les péritoniteDéfinitionInflammation du péritoine. La péritonite est une infection grave qui peut déboucher sur la mort si elle n'est pas traitée, car la surface péritonéale est supérieure à la surface corporelle ; les conséquences locales et générales sont donc très rapides. L'infection provient d'une suppuration ou d'une perforation du tube digestif permettant à des bactéries d'atteindre le péritoine. En fonction des moyens locaux et généraux de défense, trois évolutions sont possibles : la guérison, l'abcès, ou la péritonite.s (voir péritonite (entérologie) et péritonite (pédiatrie)) ou les chirurgies digestives lourdes (cancers coliques, maladie de CrohnDéfinitionMaladie Inflammatoire Chronique Intestinale (MICI) pouvant atteindre une ou plusieurs parties du tube digestif. C'est une maladie évoluant par poussées et alternant avec des phases d'accalmie. Les poussées se manifestent généralement par des douleurs abdominales, une diarrhée avec des glaires et parfois du sang, et souvent de la fatigue. (voir maladie de Crohn), etc.) augmentent le risque de complication digestive de la cœlioscopie, ainsi que le risque de laparoconversion. Dans ces cas, le bénéfice réel de la chirurgie doit être discuté.

3 . 3  -  Deux autres possibilités peuvent être proposées dans certains cas

a. L'abstention thérapeutique

Elle est admissible en cas de kyste uniloculaire, anéchogène, à paroi fine, sans cloison ni végétation mesurant moins de 50 mm de diamètre, associé à un CA 125 sérique normal.

Moins de 1 % de ces « kystes » correspondent en fait à des cancers.

L'abstention est dans ces cas d'autant plus intéressante, qu'il existe des contre-indications ou des facteurs de risque importants à l'anesthésie ou à la chirurgie. Les risques liés à l'intervention seraient alors supérieurs aux bénéfices attendus.


b. La ponction échoguidée

La ponction des kystes ovariens est également possible. Les indications sont identiques à celles de l'abstention.

Le geste consiste en l'aspiration du contenu du kyste grâce à une ponction échoguidée. Il permet de faire une cytologie sur le contenu du kyste (dont la valeur prédictive est cependant médiocre) ainsi qu'un dosage du CA 125 et de l'œstradiolDéfinitionŒstradiol ou estradiol : Dérivé naturel du métabolisme du cholestérol (via la testostérone), et d'intérêt vital pour le maintien de la fertilité et des caractères sexuels secondaires chez la femme. dans le liquide du kyste.

3 . 4  -  Quelles sont les évolutions des kystes ovariens ?

Ces tumeurs sont souvent latentes mais peuvent à tout moment se compliquer de façon aiguë ou subaiguë. Ce sont :

• La torsion
  • Elle survient surtout pour les kystes lourds : dermoïdes, mucineux ; ou les kystes munis d'un pédicule très fin : kyste du parovaire.
  • Le tableau clinique est caractéristique : il s'agit d'un coup de tonnerre dans un ciel serein. La douleur abdomino-pelvienne débute brutalement d'une seconde à l'autre et ne cède pas. Elle est associée à des vomissements et nausées.
  • L'examen retrouve un tableau de défense abdomino-pelvienne généralisée. L'examen gynécologique note un cul-de-sac extrêmement douloureux. Il n'y a pas de signe infectieux, ni de signe pouvant faire évoquer une occlusion.
  • Souvent des épisodes de subtorsion ont précédé l'accident aigu. L'échographie montre une image latéro-utérine. Le Doppler peut montrer l'arrêt de la vascularisation au niveau des pédicules utéro-ovariens et infundibulopelviens. Une intervention est nécessaire en urgence pour détordre le kyste. Il faut être conservateur chez les femmes jeunes, même en cas de geste tardif et même si l'aspect de l'ovaire est inquiétant.
  • Des contrôles tardifs ont montré la récupération d'une fonction subnormale.
  • Les classiques troubles de l'hémostaseDéfinitionProcessus physiologique qui permet d'interrompre le saignement pour éviter l'hémorragie. ne sont plus jamais observés.

• L'hémorragie intrakystique
  • Elle survient souvent dans des kystes fonctionnels. Elle provoque l'apparition d'un syndrome douloureux pelvien à début rapide. L'examen clinique retrouve une défense dans l'une des deux fosses iliaques. L'un des culs-de-sac est comblé et douloureux. L'échographie retrouve un kyste très finement échogène si l'examen est réalisé tôt après l'accident ou hétérogène si l'examen est réalisé plus tard. Il est fréquent d'observer un épanchement péritonéal associé. Ici encore le traitement chirurgical s'impose afin de confirmer le diagnostic, d'arrêter l'hémorragie, et de traiter le kyste.

• La rupture du kyste de l'ovaire
  • Elle complique souvent l'hémorragie et ou la torsion. Le tableau est globalement superposable à celui de l'hémorragie. L'échographie peut orienter le diagnostic en montrant un épanchement péritonéal abondant. L'intervention confirme le diagnostic et permet le traitement.

• L'infection ovarienne (abcès ovarien)
  • Elle est soit secondaire à un tableau de pelvipéritoniteDéfinitionInfection des organes reproducteurs féminins (utérus, trompes de Fallope, ovaires), qui peut se propager à travers les tubes, dans le bassin autour de l'utérus, de la vessie et le gros intestin. L'infection provoque une inflammation. L'infection est plus fréquente chez les jeunes femmes, celles qui ont un nouveau partenaire, et ceux qui n'utilisent pas de préservatifs. Occasionnellement, l'infection de l'utérus (endométrite) et les trompes de Fallope (salpingite) arrive seule, mais si l'utérus est infecté, les tubes sont susceptibles d'être infectés, et vice-versa. d'origine génitale soit secondaire à une ponction ovarienne échoguidée pour traitement d'un kyste ou recueil ovocytaire. Son tableau est caractéristique avec hyperthermie, contractures pelviennes, hyperleucocytoseDéfinitionAugmentation du taux de globules blancs dans le sang.. Ici encore l'intervention s'impose afin de confirmer le diagnostic de réaliser la toilette péritonéale et le drainage de l'abcès.
  • Le traitement antibiotique (triple antibiothérapie associant une céphalosporineDéfinitionClasse d'antibiotiques bactéricides bêta-lactamines. Avec les céphamycines, ils forment le sous-groupe des céphems., un aminosideDéfinitionAminoside ou aminoglycoside : Famille d'antibiotiques actifs sur certains types de bactéries. Ils comprennent l'amikacine, la gentamicine, la kanamycine, la néomycine, la nétilmicine, la paromomycine, la streptomycine, et la tobramycine. La plupart de ces antibiotiques sont produits par des bactéries de la famille des actinomycètes, ou en sont dérivés par hémisynthèse. Ceux qui sont dérivés des actinomycètes du genre Streptomyces prennent le suffixe « -mycine », ceux qui sont dérivés du genre Micromonospora prennent le suffixe « -micine ». et un imidazoléDéfinitionImidazoles : Composés organiques aromatiques hétérocycliques contenant deux atomes d'azotes.) est nécessaire.

• Les rares compressions d'organes pelviens
  • (vésicale, rectale, veineuse, urétérale).

• Les complications obstétricales
  • Un gros kyste enclavé dans le cul-de-sac de Douglas peut être responsable d'un obstacle præviaDéfinitionPlacenta prævia : Localisation anormale du placenta qui peut être responsable d'hémorragies sévères au cours du troisième trimestre de la grossesse. Le placenta est normalement inséré dans le fond de l'utérus ; il est dit prævia lorsque ce n'est pas le cas. Dans ce cas il est localisé sur le segment inférieur et peut alors être latéral, marginal (lorsqu'il affleure par son bord l'orifice du col de l'utérus), partiellement recouvrant, ou recouvrant lorsque il est tout entier situé au-dessus de l'orifice interne du col. Le placenta prævia est favorisé par les malformations utérines, les fibromes sous-muqueux, les antécédents de manœuvres endo-utérines (curetage, aspiration, IVG), un utérus cicatriciel (par césarienne en particulier), des grossesses nombreuses, l'âge avancé de la mère, le tabagisme, des antécédents personnels de placenta prævia. gênant la descente de la tête fœtale. Dans ce cas, on pourra être amené à réaliser une césarienne. Au début de grossesse, on peut mettre en évidence un kyste ovarien ; Les complications sont plus fréquentes pendant la grossesse. La conduite à tenir est spécifique pendant la grossesse (abstention jusqu'à 16 SA le plus souvent puis exploration chirurgicale en cas de persistance après ce terme).