La pathologie annexielle constitue l'un des motifs les plus fréquents de consultation gynécologique, comme l'une des indications les plus fréquentes en chirurgie gynécologique : 5 à 7 % des femmes développent une tumeur ovarienne au cours de leur vie.

Les kystes ovariensDéfinitionKyste ovarien : Petite poche remplie de liquide développée aux dépens d'un ovaire. Il s'agit d'une affection extrêmement fréquente, découverte la plupart du temps de manière fortuite au cours d'un examen d'imagerie (échographie par exemple). Ces kystes sont bénins dans la grande majorité des cas, et ont des causes variées. peuvent être :

  • fonctionnels,
  • ou organiques (lésions vraies), bénins ou malins.


a. Un grand nombre de ces kystes sont dits « fonctionnels », correspondant soit à de gros follicules préovulatoires ou anovulatoires (> 3 cm, il est à noter que le follicule ovulatoire de De GraafDéfinitionFollicule de De Graaf : Follicule ovarien se formant durant les heures précédant l'ovulation. Les cellules du cumulus oophorus se transforment. Celles situées au contact de la zone pellucide s'allongent et se disposent radiairement par rapport à l'ovocyte, constituant la corona radiata, qui accompagnera l'ovocyte à sa sortie de l'ovaire. Les autres sont dissociées, et constituent une masse ayant l'aspect d'une nébuleuse. mesure 22 mm), soit à des corps jaunes kystiques. Ils disparaissent spontanément. Ils constituent les kystes les plus fréquents, avec une prévalence de 20 % chez les femmes en période d'activité génitale et 5 % après la ménopauseDéfinitionArrêt des règles. Lors de la ménopause la femme ne possède plus suffisamment de follicules car ceux-ci ont été soit utilisés pour le cycle ovarien soit les cellules folliculaires ont dégénéré par le phénomène d'atrésie folliculaire. On la divise en plusieurs étapes : périménopause (période d'irrégularités des cycles menstruels précédant la ménopause et l'année qui suit l'arrêt apparent des règles) ; post-ménopause (ménopause confirmée). La ménopause survient en moyenne à l'âge de 51 ans en France. (voir ménopause et ménopause (endocrinologie)). Ils sont favorisés par les inductions de l'ovulation.
Ces kystes régressent spontanément dans 90 % des cas, en quelques semaines.
Il a longtemps été classique de dire que les kystes fonctionnels n'existaient pas après la ménopause. Pourtant, il a été montré que 5 % des patientes ménopausées présentent un kyste fonctionnel. Les kystes uniloculaireDéfinitionQui ne contient qu'une cavité.s doivent donc être correctement évalués avant d'être opérés.

b. Les kystes ovariens organiques sont le plus souvent bénins. Seules 5 % des masses annexielles organiques diagnostiquées avant la ménopause sont néoplasiqueDéfinitionNéoplasie : Formation nouvelle – le néoplasme – qui se développe par prolifération cellulaire et qui présente une organisation structurale et une coordination fonctionnelle faible, voire nulle, avec le tissu environnant. Le néoplasme est le terme utilisé en médecine pour désigner une tumeur ou un cancer. Elle forme une masse tissulaire distincte qui peut être : soit bénigne, elle est alors le plus souvent d'évolution lente et limitée et peut être traitée par résection ; soit maligne, elle est alors progressive, proliférante, infiltrante, disséminante, récidivante, plus difficilement traitable et possiblement fatale. Le terme néoplasie est souvent synonyme de tumeur.s ; et environ 15 % après la ménopause. Les kystes ne constituent pas des lésions prénéoplasiques et doivent être pris en charge de façon simple, afin de ne pas altérer la vie ultérieure des femmes, en terme de fertilité, de douleurs séquellaires ou d'exérèseDéfinitionIntervention chirurgicale consistant à retirer de l'organisme un élément qui lui est nuisible ou inutile (organe, tumeur, corps étranger, etc.). inutile d'organes sains.

Kyste ovarien bénin
(Source : Wikipédia. Kyste ovarien [Internet]. Wikipédia; 2006.)

c. Inversement le cancer de l'ovaire est une pathologie de mauvais pronostic, qui nécessite un traitement adapté.

Devant une « masse ovarienne » unilatérale, deux étapes sont toujours à respecter :


Rappel : Les tumeurs de l'ovaire peuvent être développées à partir des 3 constituants principaux des gonades : l'épithéliumDéfinitionTissu constitué de cellules étroitement juxtaposées, sans interposition de fibre ou de substance fondamentale (en microscopie optique, ce qui les distingue des tissus conjonctifs). Les cellules sont associées les unes aux autres grâce à des jonctions intercellulaires. Ils ne sont pas vascularisés à l'exception des stries vasculaires (cochlée, production de l'endolymphe). L'apport des nutriments et l'export des déchets se fait en relation avec le tissu conjonctif sous-jacent par l'intermédiaire d'une lame basale, sur laquelle repose tout épithélium (si un tissu a des cellules jointives mais pas de basale, ce n'est pas un épithélium, exemple : épendymocytes). cœlomiqueDéfinitionCœlome : Cavité générale, complètement bordée par le mésoderme, qui en forme la membrane. (mésothéliumDéfinitionTissu biologique constitué d'une couche de cellules épithéliales simple pavimenteux qui tapisse la surface interne des cavités séreuses de l'organisme. Les cellules sont unies entre elles par des complexes de jonctions et des desmosomes permettant une bonne étanchéité de la couche de cellules. Le cytoplasme des cellules qui la composent est très mince (inférieur à 1 µm) et son noyau est relativement arrondi par rapport à l'endothélium qui est de la même classification, un épithélium simple pavimenteux.), le stromaDéfinitionRéseau conjonctif (mésenchyme) de support d'une cellule, d'un tissu ou d'un organe (ex : stroma de l'endomètre utérin). spécialisé (tumeur des cordons sexuels) et les cellules germinales.
Chacun de ces constituants peut donner des tumeurs bénignes, des tumeurs à malignité limitée (lésion borderline ou frontière) ou des cancers.
Les tumeurs épithéliales séreuses sont de loin les plus fréquentes et constituent 90 % de l'ensemble des tumeurs ovariennes.
Cependant, la fréquence de chaque type de lésion (épithélium cœlomique / stroma spécialisé / cellules germinales) varie avec l'âge, comme la fréquence des cancers.

1  -  Quelle est la stratégie diagnostique devant une tumeur de l'ovaire unilatérale ?

Circonstances de découverte

Il n'existe pas de symptomatologie spécifique des kystes de l'ovaire. Les signes d'appel principaux sont des douleurs pelviennes unilatérales modérées, généralement à type de pesanteur ; des métrorragieDéfinitionSaignement génital survenant en dehors des règles. On peut avoir des métrorragies après la ménopause ou à cause d'une grossesse extra-utérine rompue. Dans ce dernier cas le fœtus peut s'être développé dans les trompes (au lieu de l'utérus) et ainsi, rompre un vaisseau sanguin. La métrorragie peut ainsi signer un hémopéritoine. C'est une urgence médicale. Le terme métrorragie ne préjuge en rien de l'abondance du saignement. Il ne faut pas confondre métrorragie avec ménorragie, qui définit des règles anormalement longues et abondantes.s (voir métrorragie) ; une pollakiurieDéfinitionFréquence excessive des mictions en petites quantités. Ces mictions ont lieu à intervalles fréquents et sont liées à une sensation de plénitude vésicale (impression de vessie pleine) qui n'est pas due à une vessie pleine mais à une vessie présentant une irritation. Cette sensation s'accompagne d'une impression de plénitude même quand la vessie n'est pas pleine. ou des troubles digestifs par compression.
Mais dans plus de 50 % des cas le kyste de l'ovaire est latent, découvert sur un examen clinique ou sur une échographie réalisés pour une autre raison.


L'examen clinique


Le reste de l'examen clinique est normal.
Aucun élément ne permet alors d'affirmer la nature fonctionnelle, organique bénigne ou néoplasique de cette anomalie. Ce sont les examens complémentaires qui vont orienter vers le diagnostic final qui devra être confirmé par une étude anatomopathologique de toutes les tumeurs organiques.


Examens complémentaires

Échographie pelvienne avec étude DopplerDéfinitionExamen échographique en deux dimensions non-invasif qui permet d'explorer les flux sanguins intracardiaques et intravasculaires. Elle est basée sur un phénomène physique des ultrasons, l'effet Doppler. (voir doppler).
Le premier examen complémentaire à réaliser est une échographie pelvienne.
Elle doit être effectuée par un opérateur compétent en gynécologie avec un appareillage adapté. Elle se fera par voie abdominale et par voie vaginale. Le compte rendu échographique doit décrire la lésion avec précision :


L'existence d'une ou de plusieurs végétations, un aspect complexe ou un aspect solide sont des arguments très évocateurs de malignité.
Une étude Doppler doit compléter l'étude morphologique.

L'aspect échographique du kyste ne permet pas d'affirmer sa nature fonctionnelle.
Pour éliminer les kystes fonctionnels, il faut recommencer l'examen à distance. En effet, 70 % des kystes fonctionnels régressent en 6 semaines et 90 % en 3 mois. L'intérêt des traitements hormonaux freinateurs est discuté.
Tout kyste persistant plus de 3 mois est considéré comme un kyste organique et doit être analysé.


Les explorations radiologiques complémentaires

Le scanner pelvien et surtout l'IRMDéfinitionImagerie par Résonance Magnétique complètent le bilan dans certaines situations.

Les indications sont les suspicions de kystes dermoïdes ou endométriosiqueDéfinitionEndométriose : Présence de cellules endométriales en dehors de la cavité utérine (cavité péritonéale et ovaire). L'endométriose est une maladie bénigne mais incurable, encore mystérieuse pour la communauté médicale. Ni son origine, ni son remède ne sont déterminés à ce jour, bien que plusieurs hypothèses aient été émises (notamment le rôle du reflux d'endomètre par les trompes de Fallope dans la cavité pelvienne, lors des règles). 80 % des endométrioses ont une localisation ovarienne. Les lésions d'endométriose, outre la sphère gynécologique, peuvent également se situer sur les organes digestifs, dont le rectum, sur la vessie, voire sur les reins. Dans de rares cas, des atteintes pulmonaires se produisent.s (voir endométriose) pour lesquels ces examens ont des valeurs prédictives élevées.

L'IRM est également indispensable en cas de kyste volumineux (> 7 cm de diamètre), car l'échographie ne peut alors fournir une exploration complète. L'analyse sémiologique est superposable à celle de l'échographie : biométrie, unilatéralité ou bilatéralité, contenu, présence de cloisons ou de végétations, aspect après injection de gadoliniumDéfinitionÉlément chimique, métal des terres rares. Il est gris argent, malléable et ductile à la température ambiante.. L'IRM fournit également des informations sur le péritoine (nodules), l'épiploonDéfinitionÉpiploon ou omentum : Ensemble de deux feuillets de péritoine accolés et qui relient deux viscères entre eux. Le grand épiploon ou grand omentum va de l'estomac au côlon transverse et forme un tablier à double feuillet qui se retrouve à la surface des intestins ; le petit épiploon ou petit omentum est tendu de l'estomac au foie. Chaque épiploon est parcouru par de nombreux vaisseaux., les aires ganglionnaires.


Les examens biologiques

La grossesse aura été éliminée au moindre doute par un dosage de β-hCG plasmatique. Le dosage du CA 125DéfinitionCA 125 (Carbohydrate Antigen 125, souvent appelé Cancer Antigen 125) : Marqueur tumoral qui peut être retrouvé en quantité élevée dans le sang de patients atteints de certains cancers d'organes digestifs ou génitaux. Il augmente également dans des maladies digestives ou génitales non cancéreuses. Son taux sanguin est corrélé au volume de la tumeur : plus celle-ci est volumineuse, plus le taux est important. CA 125 est une glycoprotéine de type mucine produite par le gène MUC16. Son dosage est particulièrement intéressant dans le cancer de l'ovaire, notamment dans la surveillance de celui-ci. Ainsi, après un traitement, sa diminution indique une bonne efficacité thérapeutique, alors que sa réaugmentation peut traduire la rechute du cancer. La spécificité et la sensibilité du CA 125 sont insuffisantes pour l'utiliser comme seul marqueur dans le dépistage du cancer du revêtement de l'ovaire. est demandé pour aider dans la distinction kyste bénin / cancer.

Une élévation du CA 125 après la ménopause est un argument fort pour la malignité.

Le premier bilan est toujours clinique et échographique (+ CA 125).
À l'issue de cette première étape, on recherche les arguments en faveur de la malignité. De nombreux scores ont été proposés.

Les éléments qui apparaissent aujourd'hui importants sont :


En prenant ces éléments, plusieurs scores ont été proposés, le plus connu étant le RMI (Risk of Malignancy Index), permettant de déterminer la nature maligne d'un kyste avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 92 %.

Au total

  • Il existe plusieurs situations :
    • Il n'existe pas d'argument immédiat de malignité,
    • Il existe des arguments évidents en faveur de la malignité :
    • La tumeur est hétérogène avec des végétations, il s'agit d'une lésion bilatérale, associée à une ascite, le CA 125 est élevé (> 2N)…
    • Il faut adresser la patiente à un centre spécialiste en oncologie gynécologique.
  • Il n'existe pas d'argument immédiat de malignité :
    • Il faut vérifier que la « tumeur ovarienne » persiste plus de 3 mois afin d'affirmer son organicité.
    • On complètera le bilan par une échographie de deuxième intention et éventuellement une IRM, avant de proposer le traitement du kyste.


Il faut garder à l'esprit que le bilan préopératoire peut méconnaitre un petit nombre de cancers stade I.

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