• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Quelle est la conduite de la démarche diagnostique ?
      • 1.1 - Interrogatoire
      • 1.2 - Examen clinique
      • 1.3 - Examens complémentaires de base
    • 2 - Quelle est la démarche étiologique ?
      • 2.1 - Caractères sexuels secondaires normaux
      • 2.2 - Virilisation des caractères sexuels secondaires
      • 2.3 - Absence de caractères sexuels secondaires
    • 3 - Quels sont les principes thérapeutiques ?
      • 3.1 - Caractères sexuels secondaires normaux
      • 3.2 - Virilisation des caractères sexuels secondaires
      • 3.3 - Absence de caractères sexuels secondaires
    • 4 - Bibliographie
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

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2  -  Quelle est la démarche étiologique ?

Elle est variable selon l'aspect des caractères sexuels secondaires.

2 . 1  -  Caractères sexuels secondaires normaux

Selon la courbe de température on distingue :

1. Si la courbe de température est biphasique :

Une cause anatomique congénitale avant tout :

• Si des douleurs cycliques existent :
  
  • Imperforation de l'hymen à évoquer en premier lieu : bombement de l'hymen. Au toucher vaginal une masse importante est perçue, constituée de sang accumulé dans l'utérus (HématométrieDéfinitionAccumulation de sang menstruel et de caillots de sang dans l'utérus.) et dans le vagin (hématocolpos). Le diagnostic est confirmé par l'échographie.
  • Puis, il est également possible de faire le diagnostic :
    • D'une aplasie vaginale avec utérus fonctionnel : au TR, l'utérus est gros, rempli de sang,
    • D'une cloison transversale du vagin de diagnostic facile par examen au spéculum.

• S'il n'y a pas de douleurs cycliques :
  • Syndrome de Rokitansky-Küster-HauserDéfinitionAbsence congénitale totale ou partielle de vagin et d'utérus mais avec des trompes et des ovaires normaux. qui associe aplasie vaginale et aplasie utérine. Les trompes et les ovaires sont présents et normaux.
  • L'utérus n'est pas perçu au toucher rectal ; et la confirmation de l'absence d'utérus passe par la réalisation d'une échographie pelvienne.
  • Parfois cette anomalie s'associe avec une aplasie ou une ectopieDéfinitionPosition anormale d'un organe. rénale unilatérale.
  • Le caryotypeDéfinitionArrangement standard de l'ensemble des chromosomes d'une cellule. Les chromosomes sont photographiés et disposés selon un format standard : par paire et classés par taille. On réalise des caryotypes dans le but de détecter des aberrations chromosomiques (comme la trisomie 21) ou d'identifier certains aspects du génome de l'individu, comme le sexe (XX ou XY). constitutionnel est normal.

Parfois, une cause acquise infectieuse est possible : tuberculose génitale prépubertaire.
Aspect féminin, croissance normale, ovaires fonctionnels. Le diagnostic est fait à l'hystérosalpingographieDéfinitionHystérosalpingographie ou hystérographie : Examen de la cavité utérine et des trompes qui ne sont pas visibles sur des radiographies standards. Cet examen est très utile dans les bilans de stérilité, d'infections répétitives, de saignements génitaux, de douleurs… Elle recherche des anomalies telles qu'une tumeur, un fibrome ou un rétrécissement des voies génitales. (voir hystérosalpingographie) (absence d'opacification de la cavité utérine par symphyse totale de la cavité ; destruction de l'endomètreDéfinitionMuqueuse interne de l'utérus. expliquant l'aspect souvent irréversible de l'aménorrhée malgré le traitement antibiotique).


2. Si la courbe de température est monophasique

Syndrome de résistance aux androgèneDéfinitionTout composé naturel ou synthétique, généralement une hormone stéroïde, qui stimule ou contrôle le développement et le maintien des caractères masculins chez les vertébrés en se liant aux récepteurs androgènes. Cela englobe aussi l'activité des organes sexuels mâles secondaires et le développement des caractères sexuels secondaires. Les androgènes, qui ont été découverts en 1936, sont également appelés « hormones androgènes ». Les androgènes sont aussi les stéroïdes anabolisants d'origine. Ils sont aussi les précurseurs de tous les œstrogènes, les hormones sexuelles femelles. Le principal androgène, qui est aussi le plus connu est la « testostérone ».s ou testicule féminisant.

Courbe ménothermique anovulatoire

Il s'agit alors d'un testicule féminisant : sujet génétiquement mâle (46, XY) mais avec une morphologie féminine (seins, OGE normaux).

À l'examen clinique, la pilosité axillaire et pubienne est rare ; deux hernies inguinales contenant les testicules se présentant sous la forme de 2 petites masses à la base des grandes lèvres sont parfois constatées. Toutefois, ce dernier signe peut manquer dans la mesure où les gonades peuvent être intra-abdominales. À l'examen au spéculum le vagin est perméable mais borgne, sans col. Au TR, aucun utérus n'est perçu. La cœlioscopieDéfinitionTechnique chirurgicale mini-invasive de diagnostic (cœlioscopie proprement dite) et d'intervention (cœliochirurgie) sur la cavité abdominale, de plus en plus utilisée sur l'appareil digestif (chirurgie viscérale), en gynécologie, et en urologie. Elle fait partie des techniques d'endoscopie chirurgicale. (voir cœlioscopie et examen cœlioscopique) confirme l'absence d'utérus, de trompes et d'ovaires.

Biologiquement la testostéronémieDéfinitionTaux de testostérone dans le sang. est à un niveau masculin et la sécrétion œstrogénique est basse.

Il s'agit d'un trouble de la réceptivité des organes cibles aux androgènes, caractérisé soit par une absence de récepteur, soit par une mutation de gène codant pour ce récepteur, le rendant non fonctionnel.

2 . 2  -  Virilisation des caractères sexuels secondaires

Deux diagnostics doivent surtout être évoqués :

1. L'hyperplasie congénitale des surrénales :

Cliniquement, la patiente est plus petite que les autres membres de la fratrie. Au toucher rectal, l'utérus est perçu. Il existe une hypertrophie plus ou moins marquée du clitoris.

L'échographie pelvienne atteste la présence de l'utérus.

Le diagnostic est confirmé par la biologie. En effet il existe un déficit enzymatique congénital dans la synthèse des stéroïdes avec accumulation en amont de l'obstacle des précurseurs : désoxycortisolDéfinitionComposé S de Reichstein intervenant dans la biosynthèse du cortisol., 17-OH-progestérone plasmatique (potentialisé par un test au synacthèneDéfinitionTest au synacthène ou test de stimulation à l'ACTH : Test médical utilisé afin d'évaluer le fonctionnement des glandes surrénales. Il est employé spécifiquement pour diagnostiquer ou exclure une insuffisance surrénalienne (la maladie d'Addison et les conditions liées). Il implique une injection d'hormone adréno-cortico-tropique synthétique (hormone corticotrope ou ACTH (AdrenoCorticoTropic Hormone)) et mesure la quantité de cortisol que les glandes surrénales sécrètent dans la circulation sanguine en réponse.). Le déficit se situe en 21- ou 11-bêta-hydroxylase.


2. Syndrome tumoral :

Il s'agit :

• soit d'une tumeur virilisante de l'ovaire (arrhénoblastomeDéfinitionTumeur masculinisante de l'ovaire, le plus souvent bénigne. L'arrhénoblastome représente seulement 0,2 % des tumeurs ovariennes et survient essentiellement chez la jeune femme. Il a la structure d'un adénome testiculaire et entraîne un syndrome de virilisation intense d'apparition progressive (hirsutisme, séborrhée, raucité vocale) par sécrétion d'androgènes, hormones principalement sécrétées, à l'ordinaire, dans les testicules. Le traitement consiste en l'ablation de l'ovaire atteint., tumeur de LeydigDéfinitionCellules de Leydig ou cellules interstitielles : Cellules qui contrôlent le développement des caractères sexuels primaires et secondaires, et jouent un rôle dans le fonctionnement de l'appareil génital masculin et le comportement sexuel.),
• soit d'une tumeur virilisante de la surrénale.

3. Dystrophie ovarienne (ou OPK) :

Elle est plus rarement révélée par une aménorrhée primaire. Cliniquement les patientes présentent un tableau un peu différent de celui qui est usuellement rencontré : l'excès pondéral est rare et l'hirsutisme moins marqué.

Biologiquement il existe un déséquilibre entre l'hypersécrétion de LH et la sécrétion de FSH. La delta-4-androstènedioneDéfinitionHormone (androgène) provenant des glandes surrénales chez l'homme et des ovaires, pour deux tiers, et des glandes surrénales pour un tiers, chez la femme. Son dosage permet le diagnostic d'une éventuelle hyperandrogénie, c'est-à-dire un excès d'androgènes chez la femme. Quelques précautions doivent être prises pour effectuer ce dosage. Le prélèvement doit être fait sur un tube sec conservé au réfrigérateur, centrifugé et congelé rapidement. On constate une augmentation de l'androstènedione en cas d'hyperplasie congénitale des glandes surrénales chez la femme, d'ovaire polykystique (syndrome de Stein Leventhal), de tumeur virilisante des glandes surrénales. et la testostéroneDéfinitionHormone stéroïdienne, du groupe des androgènes. Chez les mammifères la testostérone est sécrétée par les testicules des mâles bien que de faibles quantités soient aussi sécrétées par les glandes surrénales. C'est la principale hormone sexuelle mâle et le stéroïde anabolisant « original ». sont augmentées.

Échographiquement, les ovaires sont augmentés de taille et contiennent de très nombreux microkystes en périphérie.

2 . 3  -  Absence de caractères sexuels secondaires

Selon les résultats de la radiographie de la main, il faut distinguer :

1. Si le sésamoïde du pouce est absent, il s'agit d'un retard pubertaire :

Ses causes sont multiples : maladies débilitantes chroniques, néphropathieDéfinitionAffection des reins, au sens large du terme.s, anomalies cardiaques, carences nutritionnelles, notion familiale…

Il associe un retard de croissance et un infantilisme. FSH et LH sont basses.

Il ne faut surtout pas donner de traitement hormonal (blocage de l'axe hypothalamo-hypophysaire qui commence à fonctionner) mais revoir la patiente tous les 3 mois avec un bilan hormonal associant œstrogènes, LH, FSH. Un test LHRH s'accompagnant d'une réponse LH positive et une disparition de la réponse FSH prédominante annonce la venue prochaine des règles.


2. Si le sésamoïde du pouce est présent, il s'agit d'un impubérismeDéfinitionÉtat d'une personne qui ne développe pas les caractères sexuels et physiques propres à la puberté. :

Alors les dosages de LH et FSH permettent de distinguer les causes périphériques et les causes centrales et générales.

• Si LH et FSH sont élevées, la cause est périphérique :
  • Syndrome de TurnerDéfinitionMaladie chromosomique caractérisée par une monosomie au niveau de la paire de chromosomes sexuels. La personne atteinte ne possède qu'un seul chromosome X et est presque toujours stérile. Le phénotype est toujours féminin, et possibilité de cas en mosaïque. Le syndrome se caractérise aussi par une petite taille, et par d'autres signes présents de manière différente chez les patientes : présence d'un grand nombre de nævi (grains de beauté), lymphœdème des mains et des pieds à la naissance, etc. Certains problèmes cardiaques, rénaux ou auditifs peuvent aussi apparaître. Il existe des cas où toutes les cellules sont concernées par cette absence du chromosome X : dans ce cas le caryotype est dit 45,X. Dans environ 20 % des cas, on retrouve à la fois des cellules 45,X et des cellules 46,XX : il s'agit alors d'un syndrome de Turner en mosaïque. La fréquence de ce syndrome est d'une naissance féminine sur 2500, ou 1 naissance (masculine ou féminine) sur 5000. Le syndrome de Turner est considéré comme une maladie rare. Dans certains cas, une puberté et une fertilité spontanées peuvent se développer (principalement dans le cas de Turner en mosaïque). :
    
    • il associe un nanisme, des dysmorphies (cou palmé, implantation basse des cheveux, thorax en bouclier), parfois des malformations viscérales (atteinte rénale ou aortique (coarctation de l'aorteDéfinitionRétrécissement congénital de l'aorte, situé juste en dessous de l'émergence de l'artère sous-clavière gauche, marquant le début de l'aorte thoracique descendante.).
    • Le caryotype est (45,X0). La cœlioscopie qui n'est pas utile au diagnostic de la forme typique montrerait des reliquats ovariens fibreux.
    • Mais il existe des formes atténuées par un mosaïcismeDéfinitionCoexistence chez un individu de deux ou plusieurs populations cellulaires qui diffèrent entre elles par leur constitution chromosomique. (X0-XX).
  • Autres dysgénésies gonadiquesDéfinitionDysgénésie gonadique : Malformation ou insuffisance du développement ou absence des gonades, ovaires (dysgénésie ovarienne) et testicules (dysgénésie testiculaire). congénitales sans malformations associées. Elles associent une taille variable, une absence d'ovaire sans dysmorphie.
  • Altérations ovariennes acquises.
    • Traitement agressif : radiothérapie, chimiothérapie.
    • Phénomène auto-immunitaire.

• Si LH et FSH sont normales ou basses : Il faut rechercher une cause générale ou centrale. Le diagnostic est le plus souvent fait sur d'autres signes que l'aménorrhée.
  • Lésions tumorales hypothalamo-hypophysaires : craniopharyngiomeDéfinitionMalformation tissulaire embryonnaire de la région hypophysaire. Les raisons de cette malformation sont encore inconnues. La tumeur, souvent kystique, est visible à l'IRM et de nature bénigne. Elle se développe à partir des restes de la poche de Rathke, dans et au-dessus de l'hypophyse. Le craniopharyngiome se situe à proximité directe de zones du cerveau très importantes pour le développement somatique et psychique. La proximité du nerf optique peut aboutir à une réduction du champ visuel, voire une cécité., gliomeDéfinitionTumeur du cerveau issue du tissu de soutien (ou glie). Ce sont des tumeurs rares, dont le pronostic est extrêmement variable. Elles justifient toujours une prise en charge dans un service spécialisé afin d'adapter au mieux le traitement. du nerf optique, méningo-encéphaliteDéfinitionInflammation des méninges et de l'encéphale. (voir méningo-encéphalite), panhypopituitarismeDéfinitionInsuffisance de l'ensemble des glandes périphériques sous contrôle de l'hypophyse et des métabolismes correspondants. Les causes peuvent être une nécrose hypophysaire ou une tumeur., séquelle de toxoplasmoseDéfinitionInfection parasitaire dont l'agent est le protozoaire Toxoplasma Gondii. Le parasite infecte le plus souvent des animaux à sang chaud, y compris l'être humain, mais son hôte définitif est un félidé (dont le chat fait partie). Sans gravité dans l'immense majorité des cas pour les sujets immunocompétents, elle ne présente de risque sérieux que pour les femmes enceintes séronégatives et les sujets ayant un système de défense immunitaire affaibli. congénitale (voir toxoplasmose (parasitologie), toxoplasmose (gynécologie) et toxoplasmose (échographie)),
  • Causes générales : entraînement physique intensif (sport, danse) et plus rarement une anorexie mentale qui est plutôt cause d'une aménorrhée secondaire,
  • Causes endocriniennes : hypothyroïdieDéfinitionSituation d'imprégnation insuffisante de l'organisme en hormones thyroïdiennes, le plus souvent à cause d'un mauvais fonctionnement de la glande thyroïde. fruste (voir hypothyroïdie), dysplasie olfactogénitale (syndrome de Kallman-De MorsierDéfinitionInsuffisance congénitale de stimulation des gonades (testicules et ovaires), souvent associée à un déficit de l'odorat. Le syndrome de Kallman-De Morsier est une affection très rare qui atteint aussi bien l'homme que la femme et dont la transmission familiale est fréquente. Il se caractérise par un déficit en gonadolibérine, hormone hypothalamique stimulant la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires (hormone folliculostimulante, ou FSH, hormone lutéinisante, ou LH). En l'absence de stimulation de ces hormones, la maturation pubertaire ne survient pas. Une baisse variable de l'odorat existe également (anosmie congénitale), mais elle est rarement ressentie par le sujet. Le bilan hormonal révèle des taux bas et non stimulables d'hormones folliculostimulante et lutéinisante ainsi que des taux peu élevés d'hormones stéroïdes sexuelles (testostérone ou œstradiol). Toutefois, seul le temps confirme le diagnostic, aucun élément biologique ou radiologique ne permettant de différencier un retard pubertaire simple d'un syndrome de Kallman-De Morsier.). Cette dernière correspond à un défaut de migration des neurones sécrétant le GnRH avec aplasie ou atrophie des bulbes olfactifs. En plus de l'impubérisme, il existe une diminution de l'olfaction. FSH et LH sont très basses.