• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Travail et délivrance normale
      • 1.1 - Première partie du travail : effacement et dilatation du col
        • 1 . 1 . 1 - Examen d'entrée
        • 1 . 1 . 2 - Diagnostic du travail
        • 1 . 1 . 3 - Surveillance du travail
      • 1.2 - Deuxième partie du travail : l'expulsion du fœtus
        • 1 . 2 . 1 - La présentation fœtale
        • 1 . 2 . 2 - Le bassin obstétrical
        • 1 . 2 . 3 - Mécanique obstétricale
      • 1.3 - Troisième partie du travail : la délivrance
        • 1 . 3 . 1 - Physiologie de la délivrance
        • 1 . 3 . 2 - Conduite à tenir
    • 2 - Accouchement inopiné
    • 3 - Suites de couches normales
      • 3.1 - Physiologie des suites de couches
      • 3.2 - Surveillance des suites de couches
      • 3.3 - Consultation post-natale
    • 4 - Bibliographie
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

3  -  Suites de couches normales

Les suites de couches sont la période qui s'étend de l'accouchement jusqu'à la première menstruation normale, ou retour de couches.

3 . 1  -  Physiologie des suites de couches

• Montée laiteuse. Pendant la grossesse, les sécrétions placentaires d'œstrogèneDéfinitionGroupe de stéroïdes, dont la fonction, à l'état naturel, est d'être une hormone sexuelle femelle primaire. Ils sont produits en premier lieu par le développement des follicules des ovaires, le corps jaune (corpus luteum) et le placenta. Certains œstrogènes sont également produits en petites quantités par d'autres tissus tels le foie, la surrénale, les seins et le tissu adipeux. Ces sources secondaires d'œstrogènes sont particulièrement importantes chez les femmes lors de la post-ménopause. Les trois œstrogènes naturels sont l'estradiol, l'estriol et l'estrone. Bien que les œstrogènes soient présents dans les deux sexes, on en trouve une quantité significativement plus importante chez les femmes que chez les hommes. Elles favorisent le développement des caractères sexuels secondaires, comme les seins, et sont également impliquées dans le contrôle du cycle menstruel, ce qui explique pourquoi la plupart des pilules contraceptives en contiennent. L'usage d'œstrogènes, en particulier associés à la progestérone, est un traitement (traitement de substitution hormonale) controversé des symptômes de la ménopause. En plus de leurs rôles dans la reproduction, féminine mais aussi masculine, les œstrogènes sont impliqués dans le développement du système nerveux central, dans l'homéostasie du squelette et du système cardiovasculaire. Ils ont également des effets sur le foie et le tissu adipeux.s et de progestéroneDéfinitionHormone stéroïde principalement sécrétée par le corps jaune des ovaires et impliquée dans le cycle menstruel féminin, la grossesse (progestagène : supporte la gestation) et l'embryogenèse. Dans le cycle ovarien, la progestérone inhibe les contractions rythmiques de la musculature utérine et crée un silence utérin sans lequel toute gestation serait impossible. inhibent la synthèse des constituants du lait par un effet inhibiteur sur la sécrétion de prolactineDéfinitionHormone peptidique sécrétée par les cellules lactotropes de la partie antérieure de l'hypophyse. et une action directe sur le sein. Après la délivrance, la chute brutale des taux d'œstrogènes et de progestérone stimule la sécrétion de prolactine. La lactation s'installe en deux à trois jours : c'est la montée laiteuse. Les seins gonflent, deviennent tendus et sensibles, la femme peut présenter une fébricule passagère à 38°C.

• Involution utérine. Après l'accouchement, le fond utérin est sous l'ombilic et le col est flasque et béant. L'involution utérine est rapide les deux premières semaines, puis plus lente jusqu'au deuxième mois.
  • Vers la fin de la première semaine, le fond utérin est à mi-distance entre l'ombilic et la symphyse, le col a repris sa forme cylindrique et sa consistance ferme mais reste souvent perméable.
  • À la fin de la deuxième semaine, le fond utérin n'est plus perceptible à la palpation abdominale, l'orifice interne du col redevient imperméable.

• Ovaires. La date de reprise de l'activité ovarienne dépend de l'existence ou non d'un allaitement maternel.
  • En cas d'allaitement maternel, chaque tétée entraîne un pic sécrétoire de prolactine qui inhibe la sécrétion des gonadotrophineDéfinitionGonadotrophine ou gonadotropine : Hormone glycoprotéique complexe agissant sur les fonctions des gonades (ovaires et testicules). Deux de ces hormones sont sécrétées chez tous les vertébrés par l'hypophyse antérieure : l'hormone lutéinisante (LH) et l'hormone folliculo-stimulante (FSH).s hypophysaires LH et FSH, et donc l'activité ovarienne.
  • En l'absence d'allaitement, la croissance folliculaire et la sécrétion d'œstrogènes redémarrent vers la fin du premier mois. Une ovulation, et donc une grossesse, est possible dès le début du deuxième mois, c'est-à-dire avant le retour de couches.

• Régénération de l'endomètreDéfinitionMuqueuse interne de l'utérus. . Elle évolue en quatre étapes. Les deux premières sont indépendantes des sécrétions hormonales.
  • Phase de régression (jusqu'au 5^e jour). La caduque régresse, la cavité utérine se recouvre d'un enduit de fibrineDéfinitionProtéine filamenteuse issue du fibrinogène sous l'action de la thrombine lors de la coagulation sanguine. Il s'agit d'une des matières albuminoïdes du sang, qui en contient normalement 2 à 4 %. La fibrine, qui se rencontre aussi dans la lymphe et, en général, dans tous les exsudats séreux, se retire du sang par le battage. Elle se présente alors sous la forme de filaments blancs; desséchée, elle ressemble à de la corne. Soluble dans une solution de sel marin, de sulfate et de phosphate de soude, elle se coagule par les acides. La fibrine ne préexiste pas dans le sang ; elle n'apparaît qu'au moment de la coagulation. La coagulation est la transformation du fibrinogène (soluble) par la thrombine en fibrine insoluble qui conduit à la formation du clou plaquettaire..
  • Phase de cicatrisation, du 6^e au 25^e jour. L'épithéliumDéfinitionTissu constitué de cellules étroitement juxtaposées, sans interposition de fibre ou de substance fondamentale (en microscopie optique, ce qui les distingue des tissus conjonctifs). Les cellules sont associées les unes aux autres grâce à des jonctions intercellulaires. Ils ne sont pas vascularisés à l'exception des stries vasculaires (cochlée, production de l'endolymphe). L'apport des nutriments et l'export des déchets se fait en relation avec le tissu conjonctif sous-jacent par l'intermédiaire d'une lame basale, sur laquelle repose tout épithélium (si un tissu a des cellules jointives mais pas de basale, ce n'est pas un épithélium, exemple : épendymocytes). endométrial se reconstitue.

La chronologie des étapes ultérieures dépend des sécrétions ovariennes, et donc du mode d'allaitement. En l'absence d'allaitement maternel :

• Phase de régénération, du 25^e au 45^e jour. L'endomètre prolifère sous l'influence des sécrétions ovariennes d'œstrogènes.
• Phase de reprise du cycle menstruel, au-delà du 45^e jour. Elle est inaugurée par le retour de couches qui survient vers le 45^e jour.

• LochiesDéfinitionPertes de sang, de débris de muqueuse et de sécrétions lymphatiques et glandulaires s'écoulant par le vagin pendant les vingt jours suivant l'accouchement jusqu'à la pleine cicatrisation de la paroi utérine où était accroché le placenta. . C'est un écoulement d'origine utérine, mélange de sang, de débris de caduques, et de sécrétions provenant de la cicatrisation de l'endomètre. Elles sont sanglantes les deux ou trois premiers jours, puis sérosanglantes et, enfin, séreuses. Leur abondance et leur durée sont très variables d'une femme à l'autre. C'est leur mode évolutif qui signe la physiologie : les lochies s'éclaircissent en quelques jours et leur volume décroît régulièrement.

• Coagulation. Les deux ou trois premières semaines sont marquées par un état physiologique d'hypercoagulabilité qui augmente le risque thromboemboliqueDéfinitionThromboembolie : Formation, à l'intérieur des veines, de caillots sanguins qui peuvent se détacher et produire des embolies. (voir maladie thromboembolique).

3 . 2  -  Surveillance des suites de couches

Mis à part les troubles psychiques (cf. Item 19 : Troubles psychiques de la grossesse ), les pathologies principales sont utérines (endométriteDéfinitionInfection de l'endomètre. Elle fait le plus souvent suite à l'accouchement, mais elle peut aussi être causée par un geste endo-utérin (interruption volontaire de grossesse, hystérosalpingographie). L'endométrite du post-partum est une complication infectieuse commune de l'accouchement. Le premier signe en est la fièvre. Son diagnostic et son traitement permettent d'éviter l'extension de l'infection au péritoine et au pelvis.), mammaires (engorgement, lymphangiteDéfinitionInflammation des vaisseaux lymphatiques. Les causes principales sont l'infection (streptocoque, staphylocoque…) et la compression des vaisseaux lymphatiques (tumeur bénigne ou maligne, envahissement par lymphangite carcinomateuse). Elle se traduit par un gonflement, plus ou moins douloureux du vaisseau lymphatique impliqué, une rougeur locale avec œdème. On retrouve le plus souvent un ganglion lymphatique gonflé et sensible en aval du trajet. Le traitement dépend de la cause de cette lymphangite.), urinaires (infections) et thromboemboliques.

La surveillance du post-partum porte notamment sur :

• les signes généraux : pouls, TA, température,
• l'involution du globe utérin : hauteur et consistance de l'utérus,
• les lochies : abondance, aspect, odeur,
• les membres inférieurs : recherche de signes de phlébiteDéfinitionManifestation de la maladie thromboembolique. Elle est due à la formation d'un caillot (thrombus) dans le réseau veineux profond des membres inférieurs (thrombose veineuse). Si le caillot se détache et migre dans une artère pulmonaire, cela constitue une embolie pulmonaire. ,
• l'appareil urinaire : signes fonctionnels, aspect des urines.

Prévention du risque thromboembolique :

• lever précoce,
• bas de contention si mauvais terrain veineux,
• discuter un traitement anticoagulant préventif chez les femmes à risque.

L'examen de sortie de la maternité doit prévoir la contraception du post-partum.

• En cas d'allaitement maternel, on préfère une contraception locale (spermicides, préservatifs) ou un microprogestatifDéfinitionClasse de contraceptifs chimiques caractérisés par leur faible dosage en progestatif de synthèse..
• En l'absence d'allaitement, on peut prescrire une pilule œstroprogestative en préférant une pilule faiblement dosée et en la débutant au plus tôt au 21^e jour du post-partum (risque thromboembolique).

3 . 3  -  Consultation post-natale

Elle a lieu au cours du deuxième mois. Elle comporte :

• un interrogatoire pour :
  • apprécier l'évolution depuis la sortie de la mère et de son enfant.
  • évaluer le psychisme. La fatigue est normale, mais pas la tristesse ni les pleurs. C'est à cette consultation qu'on peut déceler des signes évocateurs de dépression post-natale.
  • rechercher une incontinence urinaire d'effort et anale (voir incontinence urinaire) .
  • discuter de la contraception ultérieure.
• un examen gynécologique pour :
  • vérifier le retour à la normal de l'appareil génital.
  • rechercher une incontinence urinaire d'effort et anale et évaluer la qualité des muscles releveurs.
• des prescriptions :
  • contraception en fonction des désirs de la femme.
  • +/– rééducation périnéale.
  • consignes concernant le dépistage du cancer du col par FCV (voir frottis cervico-vaginal) .

  Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES). Sortie précoce après accouchement – Conditions pour proposer un retour précoce à domicile. HAS; 2004 May.

 Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES). Rééducation dans le cadre du post-partum. HAS; 2002 Dec.

 Horovitz J, Guyon F, Roux D, Hocke C., Suites de couches normales et pathologiques (non compris les syndromes neuroendocriniens). Encyclopédie Médico-Chirurgicale : Obstétrique. 2001; 5-110-A-10.