• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Travail et délivrance normale
      • 1.1 - Première partie du travail : effacement et dilatation du col
        • 1 . 1 . 1 - Examen d'entrée
        • 1 . 1 . 2 - Diagnostic du travail
        • 1 . 1 . 3 - Surveillance du travail
      • 1.2 - Deuxième partie du travail : l'expulsion du fœtus
        • 1 . 2 . 1 - La présentation fœtale
        • 1 . 2 . 2 - Le bassin obstétrical
        • 1 . 2 . 3 - Mécanique obstétricale
      • 1.3 - Troisième partie du travail : la délivrance
        • 1 . 3 . 1 - Physiologie de la délivrance
        • 1 . 3 . 2 - Conduite à tenir
    • 2 - Accouchement inopiné
    • 3 - Suites de couches normales
      • 3.1 - Physiologie des suites de couches
      • 3.2 - Surveillance des suites de couches
      • 3.3 - Consultation post-natale
    • 4 - Bibliographie
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

2  -  Accouchement inopiné

L'accouchement inopiné

Un accouchement inopiné est, en règle générale, eutociqueDéfinitionQui a rapport à l'eutocie (accouchement qui s'effectue dans des conditions normales). et rapide. Il est très souvent prématuré. À l'arrivée : la patiente est en train de pousser, elle s'agite, elle est inquiète.


Diagnostic

La question est d'abord de diagnostiquer l'imminence de l'accouchement. Elle conditionne la décision de transfert.

Il y a trois éventualités :

• accouchement à faire sur place,
• transfert vers la maternité la plus proche,
• transfert vers la maternité ou est suivie la mère.

L'imminence de l'accouchement peut être évaluée à l'aide du score de MalinasDéfinitionÉvaluation chiffrée qui permet de déterminer si une femme enceinte va bientôt accoucher. Dans un cadre extrahospitalier, cela permet de savoir si la parturiente va accoucher de manière imminente ou si on a le temps de la transporter. Il se base sur cinq critères : le nombre de grossesses antérieures, la durée du travail, la durée des contractions, l'intervalle entre les contractions et la perte ou non des eaux. Chaque critère est évalué par un nombre allant de zéro à deux. Le score est la somme de ces cinq critères. Un score inférieur à cinq indique qu'un transport est possible vers une maternité ou une structure médicale. Un score de six ou plus indique une menace d'accouchement imminent, notamment si la parturiente a envie de pousser. :

Si le score est inférieur à 5, le transport peut, théoriquement, se faire sans risque.

Le délai d'arrivée à la maternité est un facteur à prendre en compte pour le choix de la destination.

On dit qu'un accouchement est imminent s'il doit se produire dans l'heure.


La conduite à tenir immédiate est simple :

• faire prévenir le SAMU pour le transport de la mère et de son enfant
• faire préparer une petite table (ou petit lit) pour l'enfant avec nécessaire pour son réchauffement (source de chaleur, vêtements, couverture) et pour faciliter sa respiration (poire)
• préparer les conditions pour l'accouchement :
  • installer la femme en travers du lit,
  • glissez sous elle, 3 ou 4 épaisseurs de journaux et un drap et disposez un autre oreiller sous sa tête
  • préparer un kit comportant : ciseaux, clamps (sinon des fils) et des compresses (sinon des mouchoirs),
  • puis demandez à la femme de saisir ses cuisses sous les genoux à pleines mains, et apprenez-lui à pousser, sans s'épuiser, en 4 temps :
    • aspirer et gonfler les poumons,
    • bloquer sa respiration,
    • pousser 10 à 15 secondes,
    • souffler.

La femme doit pousser à chaque contraction et se détendre entre celles-ci.

Au fur et à mesure des efforts expulsifs, la tête se fixe sous la symphyse puis elle se défléchit, laissant apparaître successivement au niveau de la vulve les bosses frontales, les yeux, le nez, la bouche et le menton. Votre rôle essentiel est d'empêcher la tête de sortir trop vite, risquant ainsi de déchirer le périnée ; vous devez appliquer votre paume gauche sur la tête fœtale pour la freiner.

À ce moment, le périnée peut constituer un obstacle (situation rare) ; dans ce cas, vous pouvez réaliser une épisiotomieDéfinitionActe chirurgical consistant à ouvrir le périnée au moment de l'accouchement afin de laisser passer l'enfant. Cette incision a idéalement pour but de sectionner le muscle releveur de l'anus. médiolatérale droite, facilitant ainsi le dégagement de la tête.

Épisiotomie médiolatérale

Épisiotomie médiolatérale. (Source : Wikipédia. Épisiotomie [Internet]. Wikipédia; 2008.)

Une fois la tête dégagée, l'occiput effectue une rotation de restitution spontanée qui le ramène dans le prolongement du dos. Une traction vers le bas permet le dégagement de l'épaule antérieure. Puis une traction vers le haut permet de dégager l'épaule postérieure. Le dégagement du siège suit immédiatement et ne pose aucun problème.

Vous pouvez mettre l'enfant sur le ventre de sa mère, le temps que vous mettiez deux clamps de BarrDéfinitionClamp de Barr : Clamp qui ferme le cordon ombilical du nouveau-né avant de couper le cordon. Il est pourvu d'une fermeture de sûreté qui évite toute ouverture accidentelle : une fois fermé, il ne peut plus être rouvert (seulement à l'aide de pinces appropriées). Le profil dentelé garantit une étanchéité stable autour du cordon ombilical. (ou deux fils) sur le cordon que vous coupez à 10-15 cm de l'insertion de l'ombilic.


Après l'accouchement

Si vous n'avez pas eu le temps de prévenir le SAMU, vous devez l'appeler.

Puis vous devez vous occuper du nouveau-né et réaliser la délivrance.


Vis-à-vis de l'enfant :

Il faut éviter l'hypothermie (le couvrir) et maintenir libres les voies respiratoires, éventuellement en l'aspirant à l'aide d'un tube souple de petite taille (cathéter, sonde urinaire pédiatrique) ou poire auriculaire.

Vous pourrez calculer le score d'ApgarDéfinitionScore utilisé pour évaluer la santé d'un nouveau-né à la naissance. Il est compris entre 0 (mort apparente) et 10 (maximum). Il se décompose en cinq observations simples auxquelles on attribue de 0 à 2 points : respiration fréquence cardiaque, coloration, tonus et réactivité..

Réaliser la délivrance :

• Il faut respecter le mécanisme physiologique.
• Il ne faut pas tirer sur le cordon ni exécuter des manœuvres trop hâtives.
• Sauf en cas d'hémorragie, vous pouvez attendre 30 mn.
• L'extraction du placenta s'effectue par une manœuvre douce avec la main gauche qui empaume le fond utérin pour l'abaisser fermement vers le bas. Le placenta s'extériorise progressivement. Afin d'éviter une délivrance incomplète, vous devez retenir avec l'autre main le placenta pour éviter qu'il s'extériorise trop vite.
• Vous devez conserver le placenta pour vérifier qu'il est complet.

En cas de délivrance pathologique, il existe un risque d'hémorragie.

1. Si la patiente saigne avant l'expulsion du placenta :
   • Repérer l'utérus qui est mou, le masser, le plus souvent le placenta s'extériorise et l'hémorragie cesse.
   • Si le placenta est retenu : mettez des gants, empaumez le fond utérin avec la main gauche et suivez le cordon avec la main droite jusqu'au placenta à l'intérieur de l'utérus. Repérez le bord du placenta et décollez-le avec le bord cubital de votre main. Sortez le placenta, si possible d'un seul bloc ou en morceaux, mais sans en laisser dans la cavité. Injecter 10 UI de Syntocinon en IV. Perfusez la patiente et dirigez-la vers le centre le plus proche.
2. Si la patiente saigne après l'expulsion du placenta :
   • Repérer l'utérus qui est mou, le masser, et injecter 10 UI de Syntocinon en IV.
   • Perfuser la patiente et dirigez-la vers le centre le plus proche.

 Lacam C, Nizard J., Accouchement inopiné à domicile. AKOS, Encyclopédie Pratique de Médecine. 2010; 3-1400.

 Lentz N, Sagot P., Accouchement extrahospitalier (et complications). Médecine d'urgence. 2007; 25-070-B-40.

 Marel V, Abazine A, Van Laer V, Antonescu R, Coadou H, Benameur N, Besnard L, Goldstein P., Urgences obstétricales préhospitalières : les accouchements à domicile. Journal Européen des Urgences. 2001 Sept;14(3):157.