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• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Rubéole
    • 2 - Varicelle
    • 3 - CytoMégaloVirus (CMV)
    • 4 - ParvoVirus B19 (PVB19)
    • 5 - Herpès
    • 6 - Hépatites
    • 7 - HIV
    • 8 - Bibliographie
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

On distingue :

• des virus transmissibles pendant la grossesse et responsables d'une maladie fœtale : rubéoleDéfinitionMaladie virale épidémique, d'incubation voisine de 15 jours. C'est une maladie généralement bénigne qui touche essentiellement les enfants mais qui peut provoquer de graves malformations congénitales lorsque les femmes sont infectées au début de leur grossesse. (voir rubéole (aspect échographique)), varicelleDéfinitionMaladie infantile éruptive, caractérisée par sa très grande contagiosité. Elle traduit la primo-infection par le virus varicelle-zona (VZV (Varicella-Zoster Virus)), virus de la famille des herpesviridae. (voir varicelle (dermatologie), varicelle (échographie), varicelle varicelle (pédiatrie) et varicelle (pédiatrie)), CytoMégaloVirus (CMV)DéfinitionVirus responsable d'infections passant le plus souvent inaperçues. Son caractère pathogène survient surtout chez des patients dont les défenses immunitaires sont faibles : traités par immunodépresseur, atteints par le sida, fœtus. Une infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte peut provoquer des lésions chez le fœtus. Il s'agit de l'infection fœtale congénitale la plus fréquente dans les pays industrialisés. (voir infection à cytomégalovirus et maladies sexuellement transmissibles), ParvoVirus B19 (PVB19)DéfinitionVirus de petite taille, responsable d'infections chez le chat et le chien. Chez l'être humain sa transmission se fait par voie respiratoire ou par contact direct. L'infection est généralement inapparente, et environ un quart à la moitié de la population adulte est séropositive au parvovirus B19. Une infection par Parvovirus B19 entraîne plusieurs types de pathologie, dont la plus fréquente est l'érythème infectieux. Ce virus peut également être à l'origine d'arthropathie, c'est-à-dire de maladies des articulations de l'adulte entraînant des douleurs articulaires et des inflammations concernant les poignets mais sans entraîner de destruction de ceux-ci. Les mains et les genoux sont également concernés par ce type d'atteinte susceptible de durer de quelques semaines à quelques mois. En ce qui concerne les infections de la femme enceinte, l'atteinte du fœtus, comme cela survient au cours de la rubéole, transmise par l'intermédiaire du placenta de la mère à l'enfant, ne provoque pas de malformations chez le fœtus, semble-t-il. Par contre cette infection survenant durant la grossesse entraîne l'apparition de l'anasarque fœto placentaire (hydrops fœtale) ou encore la naissance d'un enfant mort-né. (voir ParvoVirus B19 (PVB19) et aspects échographiques du ParvoVirus B19 (PVB19)).
• des virus transmissibles en fin de grossesse et pendant l'accouchement et entraînant une maladie infantile, souvent plus sévère que la forme adulte : herpèsDéfinitionMaladie virale chronique responsable d'éruptions cutanées récidivantes et portée par le virus « Herpes simplex ». Elle représente également la première cause d'ulcérations génitales en Europe principalement. L'herpès génital favorise la transmission du virus du sida. Affection récidivante et douloureuse, l'herpès génital est responsable du redoutable herpès néonatal. Cette maladie, vécue péniblement sous quelque forme que ce soit, ne peut jamais être totalement guérie et impose donc au porteur de prendre des précautions, y compris en dehors des crises (il reste potentiellement contagieux). L'herpès est une maladie considérée comme bénigne chez les sujets en bonne santé, elle peut se révéler très sérieuse chez les sujets présentant un déficit immunitaire, chez les nourrissons ou chez les femmes enceintes. génital (voir herpès simplex (HSV), herpès (dermatologie) et herpès (pédiatrie)), hépatite BDéfinitionHépatite virale due à une infection par le Virus de l'Hépatite B (VHB) et entrainant une inflammation du foie. Les symptômes de la maladie aiguë sont essentiellement une inflammation du foie, avec ou sans ictère, et des troubles digestifs avec nausées et vomissements. À ce stade, l'évolution est souvent bénigne, même si l'hépatite B est la forme la plus grave des hépatites virales, mais il existe, bien que rarement, des formes fulminantes à évolution mortelle. L'infection passe souvent inaperçue lors de l'infection aiguë et chez le patient porteur du virus. Dans près d'un cas sur dix, l'hépatite B aiguë ne guérit pas et devient une infection chronique. Le porteur chronique n'a pas de symptôme apparent mais est susceptible de contaminer son entourage. En cas d'hépatite chronique active, les symptômes peuvent être une fièvre modérée, une grande fatigue, des troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales), une jaunisse, des urines foncées ou des selles décolorées. La gravité potentielle de l'hépatite B est constituée par le risque d'évolution vers une hépatite chronique B qui peut se compliquer d'une cirrhose du foie et d'un cancer du foie, une maladie mortelle avec un taux de réponse très faible à la chimiothérapie actuelle. La transmission du virus se fait par l'intermédiaire des liquides et sécrétions biologiques. Les principaux modes de transmission sont les rapports sexuels, les injections chez les toxicomanes, les transfusions sanguines à risques, la transmission de la mère à l'enfant lors de l'accouchement et le contact étroit avec une personne infectée. Une fois dans le sang, le virus atteint le foie et se multiplie dans ses cellules, les hépatocytes. Le système immunitaire détruit les cellules infectées, entrainant une inflammation du foie. et hépatite CDéfinitionMaladie infectieuse transmissible par le sang et due au Virus de l'Hépatite C (VHC), qui s'attaque au foie. L'infection se caractérise par une inflammation du foie (l'hépatite) qui est souvent asymptomatique, mais qui peut évoluer vers une hépatite chronique et plus tard une cirrhose (fibrose cicatricielle du foie) et un cancer du foie. Le Virus de l'Hépatite C (VHC) se transmet par contact de sang à sang. Il n'existe aucun vaccin disponible contre l'hépatite C. Les symptômes de l'infection peuvent être contrôlés médicalement et, chez une certaine proportion des patients, le virus peut être rendu indétectable par l'administration de médicaments antiviraux au long cours. Bien que la prise en charge médicale précoce soit utile, les personnes atteintes d'une infection par le VHC ne présentent souvent que des symptômes bénins et, par conséquent, ne sont pas demandeuses d'un traitement. On estime que 150 à 200 millions de personnes dans le monde sont infectées par le virus de l'hépatite C, essentiellement par la transfusion de sang qui n'a pas été soumis à un dépistage et la réutilisation d'aiguilles et de seringues non stériles. (voir hépatites virales), infection HIV (voir VIH (dermatologie)), varicelle.

Les tableaux 1 et 2 présentent la fréquence de ces infections pendant la grossesse, les risques fœtaux et néonataux, et les mesures préventives disponibles. Quelques points méritent d'être soulignés.

L'intérêt d'un dépistage systématique dépend du risque fœtal, de la fiabilité du diagnostic prénatal, et des possibilités de prévention. Les infections à cytomégalovirus, parvovirus B19 et hépatite C sont beaucoup plus fréquentes mais la difficulté du diagnostic prénatal et l'absence de traitement préventif simple plaident contre le dépistage.

1  -  Rubéole

On trouve encore près de 5 % de femmes enceintes non immunisées et cette situation est profondément anormale. Il n'y a, certes, que quelques dizaines de cas annuels de rubéole pendant la grossesse, mais le risque fœtal est majeur au 1^er trimestre et ces cas pourraient être facilement évités par le contrôle sérologique préconceptionnel et la vaccination des femmes séronégatives en post-partum immédiat.

En cas de sérologie positive en début de grossesse, il s'agit habituellement d'une immunité en rapport avec une vaccination ancienne, parfois oubliée. Mais il peut s'agir d'une rubéole récente, à haut risque fœtal.

• Notion de vaccination ancienne ? Vérifier le carnet de santé.
• Rechercher une notion de contage suspect ou d'éruption récente.
• Au moindre doute, demander une sérologie de contrôle à 15 jours d'intervalle dans le même laboratoire avec relecture du premier prélèvement.
  • La stabilité des taux d'anticorps est en faveur d'une immunité ancienne.
  • Une ascension significative (x 4 ou plus) fait craindre une séroconversion récente mais peut aussi traduire une réinfection.

En cas d'ascension significative du taux d'anticorps, Il peut s'agir :

• soit d'une primo-infection, à très haut risque fœtal à ce terme (60 à 90 % de transmission materno-fœtale avec, dans ce cas, 80 à 100 % de malformations graves : système nerveux central, yeux, cœur, oreilles),
• soit d'une réinfection, où le risque fœtal n'est pas nul mais probablement très faible.

Des examens biologiques spécialisés sont indispensables.

• Recherche des IgM (la sérologie de routine ne détecte que les IgG).
• Mesure de l'aviditéDéfinitionNotion dérivée de l'affinité et qui exprime l'intensité de la force de liaison des complexes antigène-anticorps. Par exemple, les IgG synthétisés au cours d'une infection récente ont une avidité faible. À l'inverse, les IgG produites lors des infections anciennes ou des réinfections ont une avidité forte. L'indice d'avidité mesure la dissociation de la liaison antigène-anticorps en présence d'urée et date l'infection. des IgG. Une avidité faible (< 50 %) est en faveur d'une infection récente (< 1 mois). Une avidité élevée (> 70 %) est en faveur d'une infection datant de plus de 2 mois.

Une primo-infection prouvée au 1^er trimestre pose la question d'une Interruption Médicale de la Grossesse (IMG) et impose l'avis d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Après entretien et information du couple, on peut proposer :

• soit une IMG d'emblée, qui est acceptable dans ce cas très précis,
• soit un diagnostic prénatal,
  • par amniocentèseDéfinitionProcédure médicale utilisée pour un diagnostic prénatal, dans laquelle une petite quantité de liquide amniotique est extraite de la cavité amniotique dans laquelle se trouve le fœtus. L'amniocentèse peut être pratiquée dès qu'il y a assez de liquide amniotique entourant le fœtus et qu'un échantillon peut être pris avec un minimum de risque, c'est-à-dire entre la 14e et la 20e semaine d'aménorrhée. L'amniocentèse permet d'établir le caryotype standard du fœtus, et de rechercher certaines infections fœtales (toxoplasmose, cytomégalovirus), ou des anomalies chromosomiques et des maladies héréditaires. Elle est proposée systématiquement aux femmes enceintes approchant ou dépassant la quarantaine (lorsque le risque de trisomie est le plus grand), ainsi que dans un certain nombre de cas plus ciblés comme la suspicion d'anomalie chromosomique ou la suspicion d'infection fœtales. après 18 SA => recherche du virus par PCR sur liquide amniotique,
  • ou par prélèvement de sang fœtal après 22 SA => recherche du virus par PCR,
  • recherche des IgM antirubéoliques dans le sang fœtal (NB : Les IgM ne traversent pas le placenta (voir placenta) => leur présence signe l'infection fœtale).

 Dontigny L, Arsenault MY, Martel MJ, Biringer A, Cormier J, Delaney M, et al. Rubéole au cours de la grossesse. Directive Clinique de la Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada (SOGC). 2008 Feb;203. Dontigny L, Arsenault MY, Martel MJ, Biringer A, Cormier J, Delaney M, et al. Rubéole au cours de la grossesse. Directive Clinique de la Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada (SOGC). 2008 Feb;203.

 Laurichesse H, Labbé A, Lafeuille H, Rey M., Rubéole. Pédiatrie – Maladies infectieuses. Encyclopédie Médico-Chirurgicale : Obstétrique. 1996;4-290-A-20. Laurichesse H, Labbé A, Lafeuille H, Rey M. Rubéole. Pédiatrie – Maladies infectieuses. Encyclopédie Médico-Chirurgicale : Obstétrique. 1996;4-290-A-20.

 Marret H, Golfier F, Di Maio M, Champion F, Attia-Sobol J, Raudrant D., Rubéole pendant la grossesse : Conduite à tenir et prévention. La Presse Médicale. 1999 Dec;28(38):2117-2122. Marret H, Golfier F, Di Maio M, Champion F, Attia-Sobol J, Raudrant D. Rubéole pendant la grossesse : Conduite à tenir et prévention. La Presse Médicale. 1999 Dec;28(38):2117-2122.

 Matis R., Rubéole et grossesse. Vocation Sage-femme. 2007 Mar;2007(50):21. Matis R. Rubéole et grossesse. Vocation Sage-femme. 2007 Mar;2007(50):21.

 Matis R., Rubéole et grossesse. Vocation Sage-femme. 2007 Apr;2007(51):20. Matis R. Rubéole et grossesse. Vocation Sage-femme. 2007 Apr;2007(51):20.

 Picone O, Grangeot-Keros L., Rubéole et grossesse. Encyclopédie Médico-Chirurgicale : Obstétrique. 2005;5-018-A-50. Picone O, Grangeot-Keros L. Rubéole et grossesse. Encyclopédie Médico-Chirurgicale : Obstétrique. 2005;5-018-A-50.

 Scemama O. Toxoplasmose et rubéole au cours de la grossesse : quelles recommandations pour la prévention et le dépistage ? FOCUS – HAS Actualités & Pratiques. 2010 Jun;20. Scemama O. Toxoplasmose et rubéole au cours de la grossesse : quelles recommandations pour la prévention et le dépistage ? FOCUS – HAS Actualités & Pratiques. 2010 Jun;20.

 Rubéole et grossesse. Revue Française des Laboratoires. 2000 Jan-Feb;2000(319):26-27. Rubéole et grossesse. Revue Française des Laboratoires. 2000 Jan-Feb;2000(319):26-27.