2 - Conduite À Tenir (CAT) en cas de Grossesse Extra-Utérine (GEU) précoce non-compliquée

Une femme, en âge de procréation, présente un retard de règles, éventuellement un « cafouillage » de règles (les règles peuvent être à la date normale, mais présentent habituellement des anomalies d'abondance ou de durée) soit des troubles du cycle.

En général, la patiente présente également des signes sympathiques de grossesse :

des douleurs : elles sont en général sus-pubiennes, le plus souvent unilatérales dans une des deux fosses iliaquesDéfinitionFosse iliaque : Face interne, large et légèrement concave de chaque aile iliaque. La fosse formée par la branche horizontale du pubis et par l'ischion crée un bassin où se trouvent les organes de la partie inférieure de la cavité abdominale. Le terme pelvis est un dérivé du mot latin signifiant bassin.. Ces douleurs peuvent être permanentes, mais parfois accompagnées de paroxysmes. Dans certains cas, il peut s'agir de douleurs scapulaires témoignant de l'existence d'un hémopéritoineDéfinitionÉpanchement de sang dans la cavité péritonéale, cavité virtuelle délimitée par les deux feuillets du péritoine, membrane qui tapisse d'une part la paroi de l'abdomen, d'autre part les organes abdominaux. Un hémopéritoine est le signe d'une lésion viscérale ou vasculaire. Il est dû en général à un traumatisme violent provoquant la rupture d'un organe plein (foie, rate). Il s'observe également en cas de grossesse extra-utérine ayant entraîné une rupture de la trompe. Moins fréquemment, il est lié à la présence d'une tumeur intra-abdominale. Lorsqu'il y a rupture d'un anévrysme de l'aorte abdominale, on parle d'un hémorétropéritoine. avec lipothymieDéfinitionMalaise sans perte de connaissance (ou perte de connaissance incomplète), progressif. Plusieurs termes populaires désignent ce symptôme : malaise, vertige, lourdines, évanouissements, vapeurs, etc. La lipothymie se caractérise par la survenue brutale d'une sensation d'évanouissement imminent, avec impression d'un « vide », perte d'équilibre, bouffées de chaleur, champ de vision qui se rétrécit, oppression respiratoire, apparition « d'étoiles » devant les yeux, grande faiblesse et angoisse brutale. Il ne faut pas confondre la lipothymie et la syncope qui, quant à elle, correspond à un malaise avec perte de connaissance brutale, brève, spontanément réversible, liée à une diminution brusque du débit sanguin cérébral. La signification pathologique de ces deux événements est cependant la même, et une lipothymie doit être explorée avec autant de soins qu'une syncope vraie. À noter que la lipothymie peut rester isolée ou précéder la perte de connaissance.s, malaises.
des métrorragieDéfinitionSaignement génital survenant en dehors des règles. On peut avoir des métrorragies après la ménopause ou à cause d'une grossesse extra-utérine rompue. Dans ce dernier cas le fœtus peut s'être développé dans les trompes (au lieu de l'utérus) et ainsi, rompre un vaisseau sanguin. La métrorragie peut ainsi signer un hémopéritoine. C'est une urgence médicale. Le terme métrorragie ne préjuge en rien de l'abondance du saignement. Il ne faut pas confondre métrorragie avec ménorragie, qui définit des règles anormalement longues et abondantes.s peu abondantes, répétées, classiquement sépia voire noirâtres, parfois mélangées à du sang rouge (voir métrorragie).

Dans cette forme, l'état général est conservé (TA et pouls normaux).

L'examen gynécologique trouve :

Lors de l'examen sous spéculumDéfinitionOutil médical – généralement en métal ou à usage unique en plastique – permettant d'explorer une cavité corporelle par l'écartement des parois. (voir spéculum) :
- un saignement d'origine endo-utérine.
Au toucher vaginal :
- un utérus moins volumineux que ne le voudrait le terme de la grossesse ;
- parfois une sensibilité d'un cul-de-sac vaginalDéfinitionCul-de-sac vaginal ou fornix : Cavité vaginale entourant le col de l'utérus. ou une masse latéro-utérine sensible au toucher ;
- au niveau du cul-de-sac de DouglasDéfinitionCul-de-sac de Douglas ou cul-de-sac recto-vaginal : Repli du péritoine entre l'utérus et le rectum, formant un cul-de-sac recto-vaginal. Le cul-de-sac de Douglas est l'endroit où s'accumulent les liquides qui peuvent se trouver par accident dans la cavité péritonéale (sang, pus, etc.). Cet endroit du corps est accessible par le toucher rectal, ce qui permet le diagnostic de nombreuses pathologies. Chez l'homme, ce cul-de-sac est simplement l'extrémité inférieure de la cavité péritonéale, entre la face postérieure de la vessie et la face ventrale du rectum., le toucher peut entraîner une vive douleur témoignant d'une irritation péritonéale ;
- éventuellement, il existera également une douleur à la mobilisation utérine.

Mais, parfois, la patiente peut ne pas avoir présenté de retard de règles vrai. Les signes sympathiques de grossesse peuvent être absents ou avoir disparu. Les douleurs pelviennes peuvent être peu importantes ou bilatérales ou absentes. L'examen peut par ailleurs être peu contributif. La GEU peut être asymptomatique.

Dans ce contexte, l'existence de troubles des règles, et/ou de métrorragies, et/ou de douleurs pelviennes même minimes chez une femme jeune (surtout s'il existe des facteurs de risque de GEU), doit faire évoquer le diagnostic de GEU et pratiquer deux examens de première intention : le dosage quantitatif des β-hCGDéfinitionbêta-hCG ou HCG ou Hormone Gonadotrophine Chorionique ou Hormone Chorionique Gonadotrope (HCG) : Hormone glycoprotéique produite dès le début de la grossesse, fabriquée par l'embryon peu de temps après la conception et plus tard par le trophoblaste (partie du placenta). plasmatiques et une échographie pelvienne.

Le dosage de la β-hCG : La β-hCG est sécrétée par le cytotrophoblasteDéfinitionCytotrophoblaste ou couche de Langhans : Germe, qui a un rapport avec le développement embryonnaire. Le trophoblaste de l'embryon humain, au 7e jour, va donner le syncytiotrophoblaste et le cytotrophoblaste, qui est formé par les cellules accolées au pôle embryonnaire du blastocyste. Il est constitué de cellules individualisées mononucléées.. Elle est présente dans la circulation sanguine une semaine après la fécondation, donc avant le retard de règle éventuel. Sa positivité permet d'affirmer l'existence d'une grossesse. Lors d'une grossesse normalement évolutive, le taux de β-hCG double toutes les 48 heures. Lors d'une grossesse extra-utérine, il est habituel d'avoir une cinétique perturbée du fait d'une non-multiplication par 2 des taux de β-hCG toutes les 48 heures.

L'échographie pelvienne réalisée par voie endovaginale (et abdominale si nécessaire) :

Il est important de tenir compte de l'âge gestationnel pour interpréter les résultats de l'échographie ainsi que du taux de β-hCG.
Le principal signe échographique de GEU est un signe indirect : l'existence d'une vacuité utérine.

Aspect échographique de vacuité utérine

La constatation d'une vacuité utérine pour un taux de β-hCG > à 1500 UI/l doit fortement faire évoquer l'existence d'une grossesse extra-utérine. Cependant, il existe parfois des images trompeuses lacunaires hypoéchogèneDéfinitionQui ne génère que peu d'échos en échographie, donnant des plages d'un gris très sombre, proches du noir sur l'écran de l'échographe.s, évoquant un sac ovulaire intra-utérin ou pseudo-sac. Ces images sont en général centrées dans la cavité et sans couronne trophoblastiqueDéfinitionTrophoblaste : Couche cellulaire continue formée de fibroblastes qui limite l'œuf, devenu blastocyste au 6e jour après la fécondation. Des cellules du trophoblaste peuvent être prélevées pour un Diagnostic PréNatal (DPN). Le trophoblaste est à l'origine d'une hormone spécifique de la grossesse : la Gonadotrophine Chorionique. , à l'opposé des sacs gestationnels intra-utérins excentrés et avec couronne trophoblastique.

Pseudo-sac

Les autres signes sont :

Un épanchement liquidien dans le Douglas, correspondant à un épanchement de sang dans la partie la plus déclive du péritoineDéfinitionMembrane séreuse continue (formée par une couche simple de cellules épithéliales) qui tapisse l'abdomen, le pelvis et ses viscères, délimitant l'espace virtuel de la cavité péritonéale. Il comprend deux feuillets en continuité l'un avec l'autre (cette précision est importante pour bien comprendre ce qu'est un organe rétropéritonéal, péritonisé et intrapéritonéal) : le péritoine viscéral (qui tapisse l'extérieur des organes) ; le péritoine pariétal (qui tapisse la face interne des parois de l'abdomen).. Il apparaîtra comme une zone noirâtre liquidienne ne pouvant cependant pas permettre d'affirmer la nature de l'épanchement (sang, liquide péritonéal ou de liquide de rupture de kyste).

Aspect échographique d'hémopéritoine

Une formation latéro-utérine hétérogène correspondant à un hématosalpinxDéfinitionÉpanchement de sang au niveau de la trompe de l'utérus, dû le plus souvent à une grossesse extra-utérine. ou la visualisation directe du sac ovulaire à la GEU. Cette image est retrouvée du côté où la douleur est dominante et dans plus de 90 % des cas du côté du corps jauneDéfinitionCorps jaune ou corpus luteum : Glande endocrine se développant dans l'ovaire mais de façon intermittente et cyclique, et qui résulte de la transformation du follicule de De Graaf (follicule mûr ou encore déhiscent) après expulsion de l'ovocyte lors de l'ovulation. Le corps jaune sécrète une hormone : la progestérone..

Visualisation directe du sac ovulaire à la GEU

Certains cas sont particuliers :

un taux de β-hCG > 1 500 UI/L, avec une vacuité utérine sans signe clinique et sans autre signe d'imagerie associé, on conseillera un contrôle à 48 heures et un avis spécialisé.

Bilan préopératoire (NFS, groupe rhésus TP, TCA, et consultation anesthésique) et pré-thérapeutique en fonction du traitement médical ou chirurgical.

Au total, le plus souvent, le diagnostic est fait sur le trépied : clinique, β-hCG plasmatiques et échographie.

Dans certains cas, s'il persiste un doute diagnostic, on pourra être conduit à réaliser une cœlioscopieDéfinitionCœlioscopie ou laparoscopie : Technique chirurgicale mini-invasive de diagnostic (cœlioscopie proprement dite) et d'intervention (cœliochirurgie) sur la cavité abdominale, de plus en plus utilisée sur l'appareil digestif (chirurgie viscérale), en gynécologie, et en urologie. Elle fait partie des techniques d'endoscopie chirurgicale. (voir cœlioscopie et examen cœlioscopique) à visée diagnostique.

Aspect cœlioscopique de GEU

On pourra découvrir un kyste du corps jaune gravidique hémorragique, diagnostic différentiel classique en dehors de la GIU menacée.

Le traitement a plusieurs objectifs :

Traiter la GEU avant qu'elle ne provoque un hémopéritoine,
Préserver la fertilité,
Limiter le risque de récidive,
Limiter la morbidité thérapeutique,
Éviter une immunisation rhésus chez les patientes de groupe sanguin rhésus négatif quel que soit le moyen thérapeutique utilisé.

Les principaux moyens thérapeutiques sont :

Médicaux :
- Le méthotrexateDéfinitionMéthotrexate (MTX) (anciennement améthoptérine) : Agent de la classe des antimétabolites, utilisé dans le traitement de certains cancers et dans les maladies auto-immunes. Il inhibe la dihydrofolate réductase, une enzyme capitale dans le métabolisme de l'acide folique. (1mg/Kg) : c'est le produit le plus utilisé dans le traitement de la grossesse extra-utérine. Il s'agit d'un antinéoplasiqueDéfinitionAnticancéreux. cytostatiqueDéfinitionQui a la propriété de bloquer ou ralentir la synthèse, le fonctionnement ou la multiplication cellulaires (mitose, division cellulaire). Les médicaments administrés dans le cadre d'une chimiothérapie sont appelés cytostatiques. de type antifolinique inhibant la synthèse des acides nucléiques au sein des cellules.
- Il est volontiers administré par voie intramusculaire (ou locale per-cœlioscopique ou sous contrôle échographique), plus rarement par voie intraveineuse.
  Les applications du traitement médical sont les cas de grossesse extra-utérine paucisymptomatiqueDéfinitionQui présente très peu de symptômes.s, β-hCG < 5 000 UI/l, hématosalpinx de petite taille, sans hémopéritoine.
- Un bilan pré-thérapeutique est nécessaire (NFS, plaquettes, coagulation, bilan rénal et hépatique). Les dosages de β-hCG devront être surveillés jusqu'à négativation. Un bilan biologique équivalent au bilan pré-thérapeutique doit être demandé à la fin de la première semaine. Il est à noter assez souvent une augmentation fréquente des douleurs pelviennes entre le 1^er et le 4^e jour suivant l'injection, une élévation transitoire des β-hCG pouvant survenir à J2 lors de l'utilisation de méthotrexate. Le taux d'échec est d'environ 10 à 20 %. Il est à noter que, lorsque l'inefficacité de la première injection de méthotrexate est diagnostiquée par une décroissance insuffisante des β-hCG, il est possible de réaliser une deuxième injection ultérieurement, ou d'opter pour un traitement chirurgical.

Chirurgicaux :
- La cœliochirurgie avec chirurgie radicale (salpingectomieDéfinitionAblation chirurgicale des trompes de Fallope.) ou chirurgie conservatrice (salpingotomieDéfinitionOuverture d'une trompe de Fallope. Elle est souvent réalisée sous cœlioscopie, mais aussi par laparotomie. Elle permet entre autres d'évacuer une Grossesse Extra-Utérine (GEU) par aspiration, lorsque l'état de la trompe permet sa conservation (traitement conservateur). Dans le cas contraire il faudra réaliser une salpingectomie consistant en l'ablation de la trompe (traitement radical).). La cœlioscopie permettra dans le même temps de réaliser le diagnostic, de faire un bilan lésionnel tubaire et de traiter la patiente.
- La laparotomieDéfinitionActe chirurgical consistant en l'ouverture de l'abdomen par une incision laissant le passage direct à d'autres actes chirurgicaux sur les organes abdominaux et pelviens. La laparotomie est une voie d'abord chirurgicale. Différentes incisions sont possibles. La plus courante est une ouverture allant du pubis au bord inférieur du sternum (appelée laparotomie médiane xyphopubienne). Dans le cadre de certaines interventions en chirurgie gynécologique, notamment les césariennes, la laparotomie est horizontale et très basse, à la limite des poils pubiens. Elle est nommée incision de Pfannenstiel. n'a plus d'indications dans cette situation de GEU non-compliquée.
- Après chirurgie conservatrice, on effectuera une surveillance du taux de β-hCG en postopératoire à 48 heures pour éliminer toute persistance de trophoblaste actif. Le monitorage des β-hCG sera conseillé jusqu'à négativation.
- Abstention thérapeutique : Les indications de ce traitement sont limitées et réservées exclusivement aux grossesses extra-utérines asymptomatiques et chez des patientes dont l'hémodynamique et l'hématocriteDéfinitionPourcentage relatif du volume des cellules circulant dans le sang par rapport au volume total du sang. Ce pourcentage correspond au rapport entre le volume qu'occupent les cellules circulantes du sang après centrifugation d'un prélèvement sanguin veineux et le volume centrifugé. C'est une approximation surestimée du volume qu'occupent les érythrocytes (globules rouges). L'examen permettant de déterminer l'hématocrite s'appelle un hématocrite. Il est quasiment toujours couplé à la numération des érythrocytes. Cette mesure est indispensable pour calculer le Volume Globulaire Moyen (VGM) et la Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (CCMH). sont stables, avec un taux de β-hCG initial < 1 000 UI/l et avec absence échographique d'hémopéritoine et de sac ovulaire. La surveillance médicale devra être très rapprochée et rigoureuse avec dosages itératifs de β-hCG, hématocrite et également une répétition d'examens échographiques.
  Les patientes traitées doivent être informée des risques d'échec.

Salpingectomie

Les principales indications sont :

GEU peu évolutive et précoce, surveillance possible => Traitement médical, Abstention ;
GEU évolutive, saignement important => Chirurgie conservatrice si possible ;
GEU récidivante => Chirurgie radicale (salpingectomie) ;
Dans les situations intermédiaires => cas par cas.

La fertilité après traitement de la GEU :

Après traitement chirurgical radical : le taux de GIU obtenu est d'environ 50 % avec 15 % environ de GEU controlatérale.
Après traitement conservateur, le taux de GIU atteint 60 %.

Le risque de récidive dépend également des antécédents de la patiente.

Il est essentiel de prévenir les patientes ayant eu une grossesse extra-utérine, du risque de récidive et qu'il est nécessaire de consulter dès le début d'une nouvelle grossesse pour vérifier la position du sac ovulaire (dès 6 SA).

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