3 - Prise en charge thérapeutique

Dans tous les cas :

Deux mesures ont fait la preuve de leur efficacité pour réduire la mortalité et la morbidité néonatale :

Transfert In Utero (TIU) vers une maternité adaptée à l'âge gestationnel en cas de MAP sévère,
corticothérapieDéfinitionEmploi thérapeutique des corticoïdes. prénatale (+++) < 34 SA pour prévention de la Maladie des Membranes HyalinesDéfinitionUne des causes principales de détresse respiratoire du nouveau-né. Elle est liée à une immaturité pulmonaire avec défaut en surfactant pulmonaire et affecte préférentiellement le nouveau-né prématuré. Elle est responsable d'un tableau de détresse respiratoire nécessitant une oxygénothérapie et le plus souvent des mesures d'assistance respiratoire. Son apparition peut être prévenue (ou son évolution écourtée) par l'administration de surfactant. (MMH).

Le traitement associe :

repos strict au lit,
traitement du facteur déclenchant éventuel,
et le traitement tocolytiqueDéfinitionBétamimétique (qui stimule les récepteurs bêta-2) provoquant une relaxation du corps de l'utérus et la tonification du col pour interrompre le déclenchement du travail., qui n'est qu'un traitement symptomatique, d'efficacité limitée. Son principal objectif est de retarder l'accouchement d'au moins 48 heures, afin de permettre l'action des corticoïdesDéfinitionCorticoïde ou corticostéroïde : Hormone stéroïde naturelle sécrétée chez les êtres humains par la glande corticosurrénale. et l'organisation du transfert in utero.

Trois classes de tocolytiques, d'efficacité comparable, sont disponibles :

les bétamimétiques sont les produits de référence mais leur tolérance maternelle est médiocre,
les anticalciquesDéfinitionMédicament destiné à régulariser le rythme cardiaque. sont mieux tolérés mais n'ont pas l'AMM dans cette indication,
les antagonistes de l'ocytocineDéfinitionHormone peptidique synthétisée par les noyaux paraventriculaire et supraoptique de l'hypothalamus et sécrétée par l'hypophyse postérieure (neurohypophyse). Elle est impliquée lors de l'accouchement, mais elle semble aussi par ailleurs favoriser les interactions sociales amoureuses ou impliquant la coopération, l'altruisme, l'empathie, l'attachement voire le sens du sacrifice pour autrui, même pour un autrui ne faisant pas partie du groupe auquel on appartient. Dans certaines situations, l'ocytocine pourrait aussi induire des comportements radicaux, voire violents pour la défense du groupe, par exemple face à un autrui refusant de coopérer. Elle deviendrait alors une source d'agressivité défensive (et non offensive). sont très bien tolérés mais d'un coût élevé.

D'assez nombreux cas d'œdème aigu du poumon et quelques cas d'infarctus du myocarde ont été rapportés avec les bétamimétiques et, plus récemment, les anticalciques, en particulier dans les grossesses multiples.

Carbonne B, Tsatsaris V., Menace d'accouchement prématuré : quels tocolytiques utiliser ? Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. 2002 Nov;31(S7):96-104.

Rozenberg P., Utilisation des b-mimétiques dans la menace d'accouchement prématuré : revue critique. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. 2001 Jun;30(3):221.

Bilan préthérapeutique :

Contre-indications :

Suspicion de chorioamniotiteDéfinitionInflammation du chorion et de l'amnios. C'est la plus grande cause de survenue de fièvre chez la mère, fièvre due à une infection par une bactérie pendant la grossesse et l'accouchement. Les bactéries le plus souvent en cause sont le streptocoque et les bacilles Gram négatifs. La chorioamniotite est une infection de la cavité amniotique qui se fait le plus souvent par voie ascendante, par exemple à la suite d'une rupture des membranes ou d'une infection génitale avec un col utérin perméable, c'est-à-dire laissant pénétrer les germes.,
Altération du rythme cardiaque fœtal,
âge gestationnel > 34 SA (balance bénéfice/risque à discuter),
et les CI maternelles : cardiopathie, hyperthyroïdieDéfinitionExcès de thyroxine libre circulante (FT4) ou de triïodothyronine libre (FT3), ou les deux. Chez les humains, les causes principales sont la maladie de Basedow (cause la plus fréquente : 70-80 % des cas), l'adénome toxique de la thyroïde, le goitre multinodulaire toxique, et la thyroïdite subaiguë. (voir hyperthyroïdie) et diabète mal équilibré.

Quel que soit le produit choisi, la tocolyse DéfinitionInhibition des contractions utérines pendant l'accouchement ou avant de réaliser une césarienne. nécessite une surveillance étroite :

de l'efficacité : CU, modifications cervicales,
de la tolérance maternelle : pouls, TA, dyspnée, auscultation pulmonaire, tremblements. Toute dyspnée exige l'arrêt immédiat du traitement,
du bien-être fœtal : RCF.

Si l'évolution est favorable, avec arrêt des contractions :

Arrêt progressif de la tocolyse.
Poursuite de la surveillance pendant au moins 48 heures pour s'assurer de l'absence de récidive.
L'administration d'un traitement per os en relais n'a pas démontré son efficacité.
Retour au domicile en l'absence de modifications cervicales et de facteurs de risque majeurs.
Par la suite : repos et surveillance renforcée (éventuellement à domicile par une sage-femme).

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