4 - Dépistage du cancer de l'ovaire

4 . 1 - Fréquence

L'incidence du cancer de l'ovaire est de 10 femmes/100 000 femmes par an, ce qui correspond à 4 000 nouveaux cas par an. Le pic de fréquence de mortalité est de 65 ans. Il s'agit d'un cancer peu fréquent.

4 . 2 - Gravité et amélioration du pronostic en cas de traitement dans une forme précoce

La mortalité de ce cancer est importante : 10,8/100 000 femmes/an, avec une survie globale à 5 ans de 40 %. C'est la 4^e cause de décès par cancer chez la femme. C'est un cancer de mauvais pronostic. Ces mauvais résultats sont explicables en partie par le fait que 60 % des cancers de l'ovaire sont découverts à un stade évolué (stades III-IV) et que si la survie à 5 ans des stades IA est > 90 %, celle des stades IV est de moins de 25 % => intérêt d'un diagnostic précoce.

4 . 3 - Histoire naturelle

L'histoire naturelle est mal connue : on invoque le rôle de l'ovulation entraînant un traumatisme de la coque ovarienne et l'inclusion de fragments de cette coque dans le stromaDéfinitionRéseau conjonctif (mésenchyme) de support d'une cellule, d'un tissu ou d'un organe (ex : stroma de l'endomètre utérin). ovarien où des influences hormonales et celles de facteurs de croissance vont agir et concourir à la cancérisation.

La croissance serait lente puisqu'une tumeur d'un centimètre correspondrait à trois ans d'évolution. L'extension se fait localement par extension péritonéale suivant les grands courants péritonéaux (le long des gouttières pariéto-coliques et des coupoles diaphragmatiques), par atteinte de l'épiploonDéfinitionÉpiploon ou omentum : Ensemble de deux feuillets de péritoine accolés et qui relient deux viscères entre eux. Le grand épiploon ou grand omentum va de l'estomac au côlon transverse et forme un tablier à double feuillet qui se retrouve à la surface des intestins ; le petit épiploon ou petit omentum est tendu de l'estomac au foie. Chaque épiploon est parcouru par de nombreux vaisseaux. flottant, et par voie lymphatique et hématogène par les ligaments ronds, lombo-ovariens et utéro-ovariens vers les axes ilio-fémoraux et lombo-aortiques (figure 1).

Figure 1 : Mode d'extension des cancers ovariens

Certaines formes sont d'évolution « explosives » avec un passage d'un stade I à un stade III en quelques mois.

Sont décrites des formes de transition entre des lésions bénignes, borderline et malignes, des lésions frontières de l'ovaire et même des carcinomes in situDéfinitionCarcinome in situ : Carcinome très localisé, qui respecte les tissus voisins. Il s'agit d'un petit amas de cellules en apparence malignes mais qui ne franchissent pas la membrane basale (interface entre des tissus de nature différente), qui les sépare des autres tissus. Le carcinome in situ le plus fréquent est le carcinome in situ du col de l'utérus, qui ne doit pas être considéré comme un cancer tant qu'il n'a pas franchi la membrane basale, car son pronostic est totalement différent. Non traité, un carcinome in situ évolue vers un cancer invasif, d'où l'importance de le traiter même s'il n'est pas encore agressif. de l'ovaire, mais il faut retenir qu'actuellement l'histoire naturelle de ce cancer est mal connue ? difficulté de mettre en place un dépistage.

Les facteurs de risque des cancers ovariens sont mal connus et semblent peser d'un poids modeste (risque relatif = 2 pour la quasi totalité de ces facteurs, ce qui explique que l'on a des difficultés à définir un profil de risque utilisable pour une politique de dépistage). On distingue des facteurs liés à :

l'ethnie : plus fréquent dans la race blanche que dans les autres races (jaune et noire) ;
l'environnement : talc et amiante ;
l'alimentation : la consommation de graisses animales, le café ;
les virus ourliens ;
la fertilité : période ovulatoire prolongée, premières règles précoces et ménopause tardive, pauciparité et première grossesse à terme tardive ;
l'allaitement artificiel ;
l'infertilité et les traitements inducteurs de l'ovulation ;
à l'inverse, la contraception orale (RR : 0,5), l'hystérectomieDéfinitionActe chirurgical qui consiste à enlever tout ou une partie de l'utérus. On parle d'hystérectomie totale si elle comprend le corps et le col utérins (avec annexectomie (hystérectomie non conservatrice)). Elle est dite subtotale si on laisse en place le col utérin. On dit aussi hystérectomie « conservatrice » ou « interannexielle » si les ovaires et les trompes de Fallope sont laissés en place.et la ligature tubaire (probablement par le biais d'une extinction ovarienne d'origine vasculaire) ;
le contexte génétique :
- un antécédent familial n'est retrouvé que dans 3 % des cancers de l'ovaire (le risque relatif est de 3,1),
- – 1 % des cancers ovariens est lié à un gène dominant autosomique à pénétrance variable avec un risque de 50 % si la mère est atteinte,
- il existe 3 syndromes : ovaire isolé, sein et ovaire et syndrome de Lynch II,
- d'autres cancers « génétiques » sont connus : syndrome de Peutz Jeghers, et dysgénésies gonadiques avec Y.

=> difficulté d'identifier une population à haut risque en dehors des formes familiales.

4 . 4 - Tests de dépistage

L'échographie pelvienne et les marqueurs sériques, notamment le CA 125 sont en cours d'exploration ; ce dépistage reste décevant en raison de la faible valeur prédictive de ces examens qui est de l'ordre de 10 %, essentiellement lié au fait que la prévalence de la maladie est faible dans la population générale et que la fréquence comparée des formations kystiques ovariennes bénignes est fréquente.

Par ailleurs, on peut s'interroger sur l'impact de ce dépistage en terme de survie, car dès qu'une lésion est visible ou bien exprime un marqueur CA 125, il s'agit déjà d'un cancer avéré dont le traitement n'est pas constamment efficace. Les études réalisées jusque-là n'ont pas mis en évidence de réduction de la mortalité liée à une politique de dépistage dans une population générale ou une population à haut risque.

Actuellement, il n'existe pas de méthode de dépistage recommandée du cancer de l'ovaire dans la population générale et dans les populations à haut risque.

4 . 5 - Prévention

Elle est principalement primaire concernant la castration prophylactique dans les formes familiales. L'ovariectomieDéfinitionOvariectomie ou oophorectomie : Ablation chirurgicale des ovaires. bilatérale réduit le risque de cancer de l'ovaire, mais le risque de carcinose péritonéaleDéfinitionEnvahissement du péritoine par des tumeurs malignes secondaires. Les cancers donnant le plus fréquemment une carcinose péritonéale sont : les cancers de l'appareil digestif comme le cancer de l'estomac, le cancer du colon, le cancer du rectum et le cancer du pancréas ; les cancers gynécologiques et principalement le cancer de l'ovaire, mais parfois le cancer du sein sous sa forme de carcinome lobulaire invasif du sein. La carcinose péritonéale marque une dissémination métastatique de la maladie, ce qui en fait un tableau clinique de mauvais pronostic. La principale complication est l'occlusion. Le traitement repose sur la chimiothérapie, la corticothérapie et de façon exceptionnelle sur la chirurgie. après ovariectomie prophylactique est estimé à 1,8 % chez les femmes à risque familial de cancer de l'ovaire. Cette décision doit être prise dans un cadre multidisciplinaire, avec un suivi psychologique, après un délai de réflexion d'au moins trois mois. Chez les patientes à risque modéré, la contraception orale assure une protection ovarienne prouvée.

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