• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Modifications neuro-psychologiques du grand âge
      • 1.1 - Modifications macroscopiques
      • 1.2 - Modifications histologiques
      • 1.3 - Modifications neurochimiques
      • 1.4 - Modifications vasculaires
      • 1.5 - Les performances intellectuelles
      • 1.6 - Importance du contexte culturel, psychoaffectif et sensoriel
    • 2 - Confusion mentale du sujet âgé
      • 2.1 - Le mode de survenue
      • 2.2 - Le tableau clinique
      • 2.3 - La conduite à tenir est simple dans ses principes
    • 3 - Démences
      • 3.1 - La Maladie d'Alzheimer
      • 3.2 - Les autres causes de démence
      • 3.3 - Prise en charge et traitement des démences
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

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2  -  Confusion mentale du sujet âgé

L'état  confusionnel  ou  delirium  correspond à un état de faillite temporaire et réversible du fonctionnement cérébral. Le dysfonctionnement  cérébral  est  secondaire à une cause organique, métabolique, toxique, psychologique. La disparition de la cause améliore la situation et permet le plus souvent le retour à l'état antérieur.

La survenue d'un état confusionnel n'est pas spécifique de la personne âgée. A n'importe quel âge, une poussée de fièvre, une imprégnation éthylique, une déshydratation, peuvent entraîner des perturbations  cérébrales.  Toutefois,  du  fait  du vieillissement cérébral, le sujet âgé est plus fragile et sensible aux agressions physiques ou psychiques.

2 . 1  -  Le mode de survenue

Il  est  caractérisé  par  une  installation rapide en quelques heures ou quelques jours au plus. Plus l'installation est rapide, plus le diagnostic d'état confusionnel est vraisemblable, à l'inverse de la démence qui  s'installe  progressivement  sur  plusieurs mois.

2 . 2  -  Le tableau clinique

Il varie d’un malade à l’autre et fluctue rapidement chez un même malade. La vigilance est altérée et varie au cours de la journée : phases stuporeuses, hébétude, agitation psychomotrice, périodes de lucidité. L'inversion du cycle nycthéméral DéfinitionLe nycthémère, ou nyctémère, est un terme technique utilisé en physiologie et en médecine, ou en science vétérinaire ou en écologie pour désigner une alternance d'un jour et d'une nuit et correspondant à un cycle biologique de 24 heures.Ce cycle correspond chez la plupart des espèces complexes à une période de veille et une période de sommeil correspondant respectivement à un jour et à une nuit pour les espèces diurnes, et à l'inverse pour les espèces strictement nocturnes.L'adjectif en rapport est nycthéméral.est fréquente. L'humeur est marquée par une perplexité, une anxiété, une incompréhension de ce qui se passe. Le langage est troublé  :  recherche  de  mots,  fuite  des idées. L'onirismeDéfinitionÉtat mental dans lequel on prend ses rêves pour la réalité. se manifeste par des hallucinations visuelles et auditives, retentissant sur le comportement du malade.

Les éléments permettant de différencier confusion et démence sont rapportés dans le tableau 1. Un état confusionnel peut survenir chez un malade dément dont le cerveau est plus vulnérable que celui d’un vieillard non dément. La différence entre confusion et psychose hallucinatoire chroniqueDéfinitionLa psychose hallucinatoire chronique est une affection psychiatrique de la famille des psychoses. Il s'agit d'un délire chronique, survenant à un âge assez tardif, constitué surtout par des hallucinations. repose sur la connaissance des antécédents.

Tableau 1 : Critères différentiels de l'état confusionnel et du syndrome démentiel

2 . 3  -  La conduite à tenir est simple dans ses principes

L’ interrogatoire

recherche des informations sur l'état antérieur. Devant un malade en complète désorganisation cérébrale, il faut s’enquérir auprès des proches de son état antérieur : état cognitif normal ou troubles de la mémoire et de l'orientation depuis quelques semaines ou mois.

La recherche d’une cause médicamenteuse ou toxique doit être systématique : benzodiazépines,  anticholinergiques , diurétiques,  hypoglycémiants,  alcool, CO... en faisant ramener les ordonnances et les boîtes retrouvées dans l'armoire à pharmacie et selon les circonstances  particulières  (chauffage défectueux).

Un évènement socio-familial peut avoir un effet déclenchant : déménagement, entrée en institution, admission à l'hôpital, deuil récent. Souvent,  les  causes  sont  intriquées (tableau 2).
• Un deuil suivi de la prise de calmants...
• Une fracture d'un membre suivie d'une hospitalisation, de  douleurs, d'une anesthésie....

L’examen clinique doit être systématique et complet

à la recherche d’une pathologie déclenchante : déshydratation, infection respiratoire,  infarctus  du  myocarde, trouble  du  rythme,  insuffisance  cardiaque, globe vésical, fécalome, ischémie aiguë, déficit neurologique, AVC.

Les examens complémentaires

• Les  examens  biologiques  peuvent mettre en évidence une anémie, un trouble  hydro électrolytique,  une hypoglycémie,  une  dysthyroïdie, une hypercalcémie, une hypoxieDéfinitionL'hypoxie consiste en une oxygénation insuffisante des tissus. L'hypoxémie se produit lorsque l'oxygène artériel se situe sous la valeur normale. Une hypoxémie non corrigée peut conduire à une hypoxie..
• L'EEG  montre  un  ralentissement diffus et symétrique des rythmes de fond. Il permet surtout d’éliminer une  épilepsie  fronto-temporale  et une lésion focale intracrânienne.
• Le scanner est parfois difficile à réaliser.  Il  doit  néanmoins  être demandé pour éliminer un hématome sous-dural ou une hémorragie cérébrale.

Prise en charge thérapeutique

Elle repose sur des principes simples :
• Calmer et rassurer  : le comportement verbal et non verbal du soignant est fondamental (tableau 3).
L'entourage  doit  être  informé  du diagnostic et du pronostic de réversibilité probable.
• Traiter la cause : correction d’une déshydratation,  suppression  d’un médicament potentiellement responsable. Le pronostic de l'état confusionnel dépend du pronostic de l’affection causale.
Enfin, si l'état confusionnel est lié à une succession d’évènements traumatisants  (fracture - hospitalisation -anesthésie,  cambriolage-anxiolytiques)  la  récupération  sera  plus longue. Il faut savoir attendre que les vagues  émotionnelles  se  calment.
L'attitude  compréhensive  des soignants  et  de  l'entourage  est  le meilleur atout pour le malade.
• Traiter les symptômes propres de l'état confusionnel. En cas d'agitation psychomotrice et/ou d'onirisme mal toléré par ses effets anxiogènes, il est licite de calmer le malade. On a recours à des neuroleptiques type Halopéridol,  Tiapride  ou  Risperdone en envisageant d'emblée leur réduction puis leur interruption dès que possible.

 Haute Autorité de Santé. Confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l'agitation [en ligne]. Mai 2009.

Tableau 2 : Causes possibles d'état confusionnel