Introduction

Un bon fonctionnement cérébral est fondamental pour la qualité de vie des personnes âgées. Le maintien des stimulations  par  les  afférences  sensorielles  et sociales y contribue.

L’état confusionnel correspond à une faillite temporaire, à une défaillance aiguë du cerveau liée à une cause somatique ou psychologique. La prise en charge appropriée du
facteur déclenchant la fait régresser.

Le syndrome démentiel DéfinitionLe syndrome démentiel est constitué par l'ensemble des symptômes qui définit l'état de démence. Le diagnostic positif en est essentiellement clinique. Le syndrome démentiel associe un syndrome amnésique à la fois antérograde (défaut d'enregistrement mnésique) et rétrograde (perte de souvenirs qui étaient présents jusque là), l'altération des capacités intellectuelles, de raisonnement et de jugement et des troubles du comportements (activité générale, état affectif, conduites sociales) suffisamment importants pour retentir sur la vie sociale ou professionnelle.est un état d’altération  pro g ressive  et  irréversible  des fonctions  cognitives. Il  existe  des démences dégénératives corticales (maladie d’Alzheimer, démences frontotemporales), des démences dégénératives sous-corticales  (paralysie  supranucléaire progressive) et des démences vasculaires.
La prise en charge est médico-psycho- sociale. Elle nécessite de reconnaître le rôle de la famille, d’orienter le patient vers les aides et institutions appropriées, de protéger le malade contre les accidents et la maltraitance et de veiller à sa protection juridique.  La  démence  est  la  première cause d’admission en institution.

1  -  Modifications neuro-psychologiques du grand âge


L'étude du vieillissement cérébral est complexe car il est difficile de faire un lien précis entre les constatations anatomiques, histologiques,  neurochimiques,  vasulaires  et  les  productions  mentales.  Le vieillissement cérébral organique est caractérisé par les modifications suivantes :

1 . 1  -  Modifications macroscopiques

Le poids du cerveau baisse après la cinquantaine d'environ 2 % par décennie. Il se constitue une atrophie corticale qui prédomine au cortex frontal, temporal et à l'amygdale. De ce fait, le rapport LCR/ volume crânien augmente. En TDM, une dilatation des ventricules, un élargissement des sillons et une légère atrophieDéfinitionL'atrophie est la diminution de volume ou de taille, plus ou moins importante, d'un membre, d'un organe ou d'un tissu, due à de nombreuses causes. Les étiologies de l'atrophie peuvent être : la dénutrition, une mauvaise vascularisation ou innervation, la sénescence, un problème hormonal, une infection ou une maladie (comme la Myopathie de Duchenne qui provoque une atrophie musculaire), une diminution ou une absence d'usage. L'atrophie est le processus physiologique de renouvellement des tissus, elle implique le phénomène de l'apoptose au niveau cellulaire. Elle peut faire partie du développement corporel normal, du processus d'homéostasie, ou être le résultat d'une pathologie. corticale sont compatibles avec un vieillissement normal.

1 . 2  -  Modifications histologiques

Les neurones, cellules post-mitotiques, ne se divisent pas et ne se renouvellent pas.
L'apoptoseDéfinitionOn nomme apoptose (ou mort cellulaire programmée, ou suicide cellulaire) le processus par lequel des cellules déclenchent leur auto-destruction en réponse à un signal. C'est une mort cellulaire physiologique, génétiquement programmée, nécessaire à la survie des organismes pluricellulaires. Elle est en équilibre constant avec la prolifération cellulaire. Contrairement à la nécrose, elle ne provoque pas d'inflammation : les membranes plasmiques ne sont pas détruites, et la cellule émet des signaux (en particulier, elle expose sur le feuillet externe de sa membrane plasmique de la phosphatidylsérine, un phospholipide normalement constitutif de son feuillet interne) qui permettront sa phagocytose par des globules blancs, notamment des macrophages., ou mort cellulaire programmée,  survient  inéluctablement.  Elle  est constatée préférentiellement dans le cortex frontal, le cortex temporal, l'amygdale et le locus niger.

Les  neurones  se  chargent  progressivement de lipofuschine, pigment résultant d'une dégradation des organites intracellulaires, qui peut constituer 10 à 15 % du volume cellulaire.

Le nombre de plaques séniles, constituées de  débris  neuritiques  et  de  substance amyloïde et observées dans les espaces sintercellulaires, augmente avec l’âge. Les plaques séniles et la perte cellulaire étant retrouvées en très grande quantité dans la maladie  d'Alzheimer,  la  question  d'un continuum entre le normal et le pathologique se pose. Les personnes autopsiées seraient-elles  devenues  symptomatiques d'une maladie d'Alzheimer si elles avaient vécu 10 ou 20 ans de plus ?

1 . 3  -  Modifications neurochimiques

Les  systèmes  monoaminergiques  sous-corticaux sont inégalement sensibles au vieillissement :

  • Système dopaminergique : il existe une réduction de 3 à 5 % par décade de la voie nigrostriée. Les enzymes assurant la synthèse des neurotransmetteurs et leurs récepteurs diminuent. A l’inverse, les enzymes d'inactivation telles que  la  monoamine-oxydase  (MAO)  ou cathécol-o-méthyl-transférase (COMT) augmentent.
  • Les systèmes noradrénergique et sérotoninergique sont peu modifiés.
  • Le  système  cholinergique  est  très influencé par l'âge. La concentration de l'enzyme de synthèse, la choline-acétyltransférase  (CAT)  diminue  dans  le  cortex frontal, temporal et dans l'hippocampe.
  • Le système gabaergique baisse avec l'âge. La glutamate décarboxylase diminue et les récepteurs aux benzodiazépines liés aux récepteurs GABA sont modifiés.

1 . 4  -  Modifications vasculaires

La circulation cérébrale est préservée en priorité quel que soit l'état circulatoire général. Le débit sanguin cérébral global n'évolue pas beaucoup avec l'âge chez le sujet normal. Les techniques d'exploration SPECT (Single Photon Computed Tomographie) et PET (Positon Emission Tomographie) permettent d'étudier la circulation corticale locale. Elles montrent qu'il y a concordance entre une activité intellectuelle et le débit sanguin cortical correspondant à la zone activée. Lorsqu’elle est observée,  la  baisse  du  débit  sanguin  cérébral, local ou global, serait plus la conséquence que la cause du vieillissement cérébral.

1 . 5  -  Les performances intellectuelles

Le vieillissement cognitif est hétérogène.
Certains sujets conservent un haut niveau de performance, d'autres non. Chez les sujets  qui  subissent  des  modifications, toutes les capacités n'évoluent pas parallèlement.  Les  capacités  habituellement conservées sont :

• l’intelligence cristallisée : intelligence globale, stock lexical
• la  capacité  de  comparaison  et  de confrontation  avec  des  expériences antérieures
• la créativité artistique.

Les  capacités  susceptibles  de  diminuer sont :

• l’intelligence  fluide  :  raisonnement inductif
• la mémoire d'acquisition ou d’apprentissage
• la vitesse d'exécution et de réponse.

1 . 6  -  Importance du contexte culturel, psychoaffectif et sensoriel

Le vieillissement cérébral est influencé par le contexte culturel, psychoaffectif et sensoriel.

  • Contexte culturel : un niveau d'éducation élevé favorise le maintien des performances intellectuelles, surtout si le sujet conserve un intérêt pour la lecture, les informations et la nouveauté.
  • Contexte  psychoaffectif :  la  famille joue  un  grand  rôle  dans  l’équilibre affectif du sujet âgé, mais les relations interfamiliales sont de qualité variable. Certains sujets font le vide autour d'eux alors qu'ils ont de la famille; d’autres, sans  famille,  sont  remarquablement entourés. Le veuvage est un facteur objectif d'isolement. Le niveau des performances mentales varie en fonction du contexte psychoaffectif et des traitements psychotropes prescrits en cas de troubles  psychoaffectifs  (dépression, anxiété, insomnie).
  • Contexte sensoriel : Les troubles de la vue et de l'audition diminuent la qualité des afférences sensorielles. La répercussion en est triple :
    • Diminution des informations arrivant au cerveau, mauvais traitement de l'information faisant entrer en mémoire des informations erronées.
    • Répercussions psychosociales : un trouble  visuel  grave  entraine  un arrêt  de  lecture  (journal)  et  une dépendance pour les activités de la vie quotidienne et les activités de loisir  (broderie,  bricolage).  Ces pertes sont ressenties comme des deuils personnels. Les troubles auditifs entraînent des difficultés à suivre les discussions de groupe et l'obligation de faire répéter. Il s'ensuit une crainte d'importuner  et  un  repli  sur  soi.  Certains sourds développent également des troubles caractériels avec méfiance et idées de persécution.
    • Hallucinations  et  hallucinoses. La déprivation sensorielle favorise l'émergence d'hallucinations. Les troubles de la vision (cataracte et dégénérescence maculaire) sont responsables  des  hallucinoses  du syndrome de Charles Bonnet : hallucinations visuelles pures, muettes, représentant des personnages, des paysages, donnant une impression de  réalité,  favorisées  par  la pénombre. Elles sont critiquées par le sujet et réduites par un bon éclairage.

Au total, le vieillissement cérébral est un phénomène dans lequel interviennent plusieurs mécanismes. Le sujet âgé présente un cerveau fragilisé, des organes sensoriels amoindris et un organisme plus sensible aux agressions de tous ordres. Ceci explique la plus grande fréquence avec l’âge des troubles du comportement et des perturbations idéoaffectives.

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