4 - Hébergement

Le maintien à domicile d'une personne âgée dépendante peut devenir impossible ou non désiré et le recours à d'autres modes d'hébergement est envisagé. On distingue les hébergements à caractère social de ceux à caractère sanitaire. Le choix est guidé par le degré et le type de dépendance, le niveau de soins requis et la volonté de la personne âgée, mais aussi par ses possibilités financières et les disponibilités de place. La personne âgée handicapée et sa famille doivent être aidées dans la recherche d'un lieu d'accueil. Une visite préalable des lieux doit être proposée. L’entrée en institution est un tournant car elle signifie l'abandon d'un domicile chargé de souvenirs. Il est essentiel de la préparer, afin que ce changement s'inscrive dans un projet de vie et ne soit pas vécu comme une perte brutale sans retour.

Qu'il s'agisse des structures d'hébergement à caractère social ou des structures à caractère sanitaire, le financement de l’hébergement est à la charge de la personne âgée dépendante, ou de ses descendants en ligne directe ("obligés alimentaires"). Les collatéraux (frères, sœurs, neveux et nièces) ne sont pas obligés alimentaires. Dans les structures à caractère sanitaire, le financement des soins est du ressort de la Caisse d'assurance maladie de la personne âgée, sous forme d'un "forfait soin" (voir plus loin). L'organisation des aides à la personne âgée dépendante vivant en institution gériatrique est résumée dans la figure 2.

Figure 2 : Les dix missions du médecin coordonnateur

1. La régulation des entrées sur des critères médicaux d'admission (caractère d'urgence et considérations géographiques) en accord avec la politique de recrutement formalisée avec la direction de l'établissement.
2. Une évaluation des patients à l'entrée en prenant soin de réunir l'ensemble de
l'histoire clinique et du dossier médical du patient et en complétant éventuellement par des examens complémentaires nécessaires.
3. L'information et la relation avec les familles.
4. La coordination des intervenants. Cette mission contrôlée par le médecin sera
dévolue à un infirmier responsable. Cette coordination nécessite le recueil des
informations collectées par l'équipe de soins, l'élaboration d'un programme de
soins et de vie et de la répartition des tâches de chacun en fonction de leur
compétence.
5. L'élaboration avec ses collègues d'une liste limitative de médicaments nécessaires et suffisante selon les bonnes pratiques cliniques gérontologiques.

6. Le contrôle du bilan d'entrées cliniques, psychométriques, paracliniques et le suivi
du dossier de soins et du carnet de santé.
7. Le contrôle de la progression ou de la régression de l'autonomie dans les différents types d'activités proposées lors des séances d'animation active.
8. Une information sous forme de consignes simples permettant au personnel non médical en contact avec les patients d'éviter des initiatives pouvant porter préjudice au confort moral et physique des résidents.
9. Une information auprès des professionnels de santé sur les buts et les objectifs de l'établissement.
10. Le maintien d'adéquation entre l'état des patients et la spécificité de la résidence en fournissant à la direction les éléments lui permettant de prendre toute décision nécessaire à la sécurité des personnes.

4 . 1 - Les structures d'hébergement à caractère social

On distingue principalement les foyers-logement, les maisons de retraite, les domiciles collectifs. Des soins peuvent y être prodigués comme à domicile mais la surveillance infirmière et médicale n'y est jamais constante. Ces structures sont actuellement confrontées au vieillissement et à l'aggravation de la dépendance des populations qu'elles hébergent

Les foyers-logements

Les foyers-logements sont des groupes de logements autonomes à vocation sociale. Certains proposent de manière facultative des services collectifs (restauration, blanchissage du linge, surveillance, etc..). Les résidents peuvent être soit propriétaires, soit locataires et paient les charges et les frais de fonctionnement des locaux communs. Certains logements possèdent une cuisine permettant la préparation des repas. Les personnes âgées peuvent être aidées pour le paiement de leur loyer par l'Aide Personnalisée au Logement (APL). Les services d'aide ménagère et les services de soins à domicile peuvent y intervenir. Certains foyers-logements sont habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale.

Une sécurité matérielle peut y être organisée 24h sur 24 mais elle n'est en rien sanitaire.

Les résidences services

Ces établissements sont assimilables à des foyers-logement haut de gamme. Les résidents sont le plus souvent propriétaires de leur logement dont le coût des charges est souvent très élevé. L'ouverture de ces établissements n'est pas soumise à autorisation et à contrôle des autorités départementales.

Les maisons de retraite

Ce sont des établissements d'hébergement social dotés de services collectifs. Parmi les maisons de retraite on peut citer les "Résidences pour personnes âgées", les MAPAD (Maison d'Accueil pour Personnes Agées Dépendantes), les MARPA (Maison d'Accueil Rurale pour Personnes Agées). Certaines sont publiques, dépendantes d'un établissement hospitalier ou d'un CCAS, d'autres privées à but lucratif ou non. Les pensionnaires paient un tarif d'hébergement très variable en fonction de l'établissement (qualité hôtelière, situation géographique, statut de l’établissement, de 150 à 450 F. par jour environ, parfois plus). Les bénéficiaires de l'aide sociale peuvent être accueillis dans la plupart des Maisons de Retraite publiques et des établissements privés à but non lucratif.

L'établissement offre en général des simples soins de nursing aux résidents et en l'absence de forfait particulier, tous les soins médicaux ou les nécessités d'intervention d'auxiliaires comme les infirmières ou les kinésithérapeutes sont pris en charge par des intervenants libéraux extérieurs. Certaines maisons de retraite bénéficient par convention avec les caisses d'Assurance Maladie, d'un forfait permettant la prise en charge de soins médicaux de façon à maintenir ces personnes âgées dans ces établissements. Il peut s'agir d'un forfait de soins courants qui sert à la rémunération des personnels soignants, dispensant les soins habituels, la distribution des médicaments et des produits nécessaires aux soins. Il existe une deuxième possibilité qui est le forfait de section de cure médicale développé plus loin.

Dans les maisons d'accueil pour personnes âgées dépendantes (MAPAD), on peut trouver des "CANTOU" (Centres d'Animation Naturelle Tirée d'Occupations Utiles) réservés à des sujets ambulatoires atteints de démence modérée qui sont regroupés autour d'une maîtresse de maison.

L'accueil familial

Réglementé par la loi du 10 Juillet 1989, il organise l'hébergement d'une personne handicapée dans une famille moyennant rémunération. Les personnes qui accueillent à leur domicile doivent être agréées par l'autorité préfectorale et un contrat existe entre la famille d'accueil et la personne âgée avec des obligations réciproques en particulier d'assurance. Ce dispositif reste encore relativement peu développé.

Legifrance.gouv.fr Loi n°89-475 du 10 juillet 1989 relative à l'accueil par des particuliers, à leur domicile, à titre onéreux, de personnes âgées ou handicapées adultes (1). 23 décembre 2000.

L'accueil temporaire de jour

Cette prise en charge partielle permet la prise en charge d'une dizaine de personnes âgées dépendantes. Elle fonctionne en général cinq jours sur sept avec un coût relativement modéré et développe des activités occupationnelles. Elle permet de soulager l'aidant naturel et s'adresse particulièrement aux personnes âgées démentes. Ces accueils de jour fonctionnent sous le mode associatif et sont aidés par les municipalités qui peuvent mettre à leur disposition un véhicule permettant le ramassage des malades le matin et leur reconduite, en fin d'après-midi, à leur domicile.

4 . 2 - Les structures d'hébergement à caractère sanitaire

Les structures d'hébergement à caractère sanitaire vont voir leur mode de fonctionnement probablement bouleversé par la réforme de la tarification en cours.

Les services de soins de longue durée

Anciennement dénommés services de "long séjour", ces structures sont hospitalières dans la pleine acception du terme. Elles ont une dimension variable : parfois importante de 100 à 200 lits, parfois de plus petite taille, disséminées dans le tissu urbain en dehors du site hospitalier. Elles reçoivent des personnes âgées dépendantes qui ont besoin de soins et d'une surveillance médicale continus. Ces structures correspondent à ce qui était appelé antérieurement les "hospices" jusqu'en 1975. Elles sont l'objet d'un long effort d'humanisation.

Ces services comportent une double tarification mais devraient évoluer très prochainement vers une réforme impliquant une triple tarification qui distingue celle liée à la dépendance.
Actuellement:
• l'une dite sanitaire est prise en charge par l'assurance maladie, le forfait "soins" fixé par l'autorité de tutelle (en moyenne 250 F/j en 1999)
• l'autre tarification correspond à l'hébergement, fixée par le Président du Conseil Général sur proposition du Directeur de l'établissement (variable suivant les régions de
250 à 450 F/j), à la charge du patient ou de l’aide sociale.

Les services de soins de longue durée rencontrent parfois des difficultés de motivation du personnel, des difficultés d'encadrement et souffrent d'une sous médicalisation chronique.

L'admission d'un malade en secteur de soins de longue durée est soumise à l'accord du médecin-conseil de la caisse à moins que le malade ne soit déjà hospitalisé dans une autre structure au sein de l'hôpital, qu'il s'agisse de services de court séjour ou de services de soins de suite. Ces services évoluent progressivement vers des structures plus accueillantes en y développant des activités d'animation ou des perspectives thérapeutiques nouvelles, groupes de paroles, travail d'ergothérapie etc....

La section de cure médicale

Certaines maisons de retraite disposent de lits à caractère sanitaire : les lits de "section de cure médicale". Dans ce cas l'établissement bénéficie d'un forfait, payé par l'Assurance Maladie. Cela permet la poursuite d'un traitement d'entretien, d'une surveillance médicale et des soins para-médicaux. Le forfait de cure médicale couvre la rémunération des personnels médicaux et paramédicaux, les dépenses de médicaments et les produits usuels nécessaires à la dispensation des soins et à l'amortissement du matériel médical. La rémunération du médecin traitant est hors forfait.

La réforme de la tarification

Elle sera progressivement mise en place au cours de l’année 2000 et aura deux conséquences principales.

Le financement du séjour sera basé sur l’état de la personne âgée et non plus variable selon la structure d’hébergement. Quelle que soit cette dernière, les frais d’hébergement seront alors différenciés en :
• frais d’hébergement au sens hôtelier du terme, financés par la personne âgée, son entourage ou l’aide sociale,
• frais liés à la dépendance, évalués selon la grille AGGIR et pouvant être pris en charge par la PSD,
• frais liés aux soins, couverts par l’Assurance Maladie selon des modalités à préciser.

Tous les établissements (maisons de retraite, unités hospitalières de soins de longue durée,…) seront confondus au sein d’une catégorie unique : les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD). La Loi définit plus précisément qu’auparavant les conditions matérielles de l’hébergement. Elle précise le rôle du médecin coordonnateur. Elle incite les EHPAD à s’intégrer dans des réseaux gériatriques ville/hôpital et à développer des bonnes pratiques cliniques vis-à-vis des principales pathologies (démence, incontinence, escarre s , … ) .
Cependant l’harmonisation de l’offre de soins au sein de structures actuellement très hétérogènes posera des problèmes délicats. La persistance d’un secteur hospitalier de soins de longue durée gériatriques est envisagée. La définition des malades qui en relèvent est en cours d’élaboration.

5/6