• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Introduction
    • 2 - Soutien et maintien à domicile
      • 2.1 - Aides humaines, médicales, matérielles et sociales
      • 2.2 - Prestations en nature
    • 3 - Réseaux et filières
      • 3.1 - Filières gérontologiques hospitalières
      • 3.2 - Réseau Gérontologique Communautaire
      • 3.3 - Réseau Ville Hôpital en Gériatrie
    • 4 - Hébergement
      • 4.1 - Les structures d'hébergement à caractère social
      • 4.2 - Les structures d'hébergement à caractère sanitaire
      • 4.3 - Le rôle du médecin dans les maisons de retraite
      • 4.4 - Le respect des droits de la personne hébergée
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

2  -  Soutien et maintien à domicile

2 . 1  -  Aides humaines, médicales, matérielles et sociales

Un certain nombre d'aides humaines, médicales, matérielles et sociales existent pour maintenir à domicile la personne âgée. Au sein de ce dispositif, la famille et l'entourage gardent une priorité souvent voulue, parfois obligée. Huit malades déments sur 10 vivent à domicile. A côté de cette prise en charge par la famille, les pays développés ont mis en place des mécanismes financiers de solidarité  pour  aider  les  personnes malades et handicapées.

• Les aides humaines

La famille, par son histoire personnelle, peut dégager un ou des aidants naturels pour assurer la présence, la surveillance et un lien chaleureux. Le conjoint doit être légitimement privilégié mais l'histoire d'un couple n'est pas forcément une référence dans l'aptitude ou la difficulté à gérer une situation de dépendance. Des aides psychologiques  sont  parfois  nécessaires. Déculpabilisée, la famille joue un rôle fondamental de réassurance, d'apaisement et de dédramatisation.

A côté de la famille et des aides extra-familiales peuvent se développer une solidarité de voisinage ou de quartier, où le plus vieux encore valide et autonome maintient un lien avec l'extérieur pour ceux qui ne peuvent plus sortir. Certaines associations de bénévoles ou des associations d'entraide caritatives sont très efficaces. Une présence régulière ou discontinue à domicile est possible par le biais de gardes-malades. Il peut s'agir de personnes volontaires pour assurer cette prestation à domicile : elle donne droit pour la personne âgée à un avantage social sous forme d'une exonération des charges patronales à verser à l'URSSAF. Il existe dans certaines villes des associations ou  services  intermédiaires  qui emploient  directement  ces  gardes -malades à domicile mis à la disposition des personnes âgées. Ces associations doivent obtenir une autorisation préfectorale garantissant formation et probité. Le système est indépendant de l'Assurance  Maladie,  laquelle  n'offre aucune prise en charge. Néanmoins il est toujours conseillé aux familles et aux personnes âgées d'interroger leur caisse de retraite qui apporte parfois une aide financière ponctuelle.

Ainsi la famille, l'entourage, le voisinage et les bénévoles se complètent pour  assurer  un  tissu  de  solidarité autour de la personne âgée en difficulté, à condition toutefois que chacun n'empiète pas sur les prérogatives de celui qui est civilement ou filialement le plus proche de la personne.

• Les aides médicales sont  nécessaires pour palier aux déficiences physiques et psychiques

Le  médecin  généraliste a  vocation naturelle à être la plaque tournante de ces aides. Il a le privilège de pouvoir accéder au domicile de la personne et donc  d'évaluer  avec  l'entourage  les moyens à mettre en place autour de la personne âgée. La visite à domicile est aussi le moment de faire l'inventaire de la  consommation  médicamenteuse, d'évaluer l'état nutritionnel et de prescrire les interventions des auxiliaires médicaux.  Les  psychologues  ou  les pédicures, à la différence des orthophonistes, exercent des activités qui ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie.

Les interventions  d'auxiliaires médicaux (infirmières et kinésithérapeutes du secteur libéral) sont prescrites de façon ponctuelle, à l'acte, conformément à la nomenclature générale des actes  professionnels.  Les  infirmières assurent les soins d'hygiène (toilette) et les soins techniques (distribution de médicaments,  injection,  prélèvement, etc…). Ils sont pris en charge par l'assurance-maladie  après  entente  préalable. La loi fixe chaque année un quota d’actes pour chaque professionnel. En période de soins d'entretien, les caisses d'assurance  maladie  acceptent,  en règle  générale,  des  forfaits  de  50 séances par an. La prescription médicale doit définir le nombre d'actes, leur qualité et surtout leur durée en précisant en particulier si l'auxiliaire doit intervenir le samedi et le dimanche.

L'intervention  peut  aussi  être  faite auprès d'un système associatif organisant  dans  l'espace  communal  ou urbain, un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD), pris en charge forfaitairement par l'assurance maladie. Les  soins  de  kinésithérapie  en  sont exclus. La personne âgée est automatiquement prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale. Les SSIAD interviennent pour une durée quotidienne minimale de 30 minutes de soins au moins 4 jours sur 7. Un SSIAD dispose d'un certain nombre de places qu’il négocie chaque année avec sa tutelle. Il a l'avantage d'organiser et de gérer l'ensemble du dispositif de soins et de laisser au domicile du malade un cahier de transmissions permettant d'harmoniser le suivi avec le médecin traitant.

Il y a dans chaque mairie un organisme dénommé  centre  communal  d'action sanitaire et sociale (CCAS) dont l'objectif est d'orienter les familles vers les associations contribuant au maintien à domicile.

• Les aides matérielles

Celles-ci sont très nombreuses et adaptées à chaque cas en ayant comme finalité la sécurité de la personne à domicile.  On  peut  distinguer  deux  types d'aides  matérielles  :  celles  qui  sont autour de la personne et celles qui lui sont personnelles.

• Les aides matérielles autour de la personne âgée
Elles sont nombreuses mais aucune n'est financée directement par l'assurance maladie. Elle relèvent des moyens mis en place par les municipalités,  en  général  par  l'intermédiaire d'un CCAS, compétent par rapport au domicile de la personne âgée. Le plus connu est le portage des repas à domicile qui peut se faire par exemple à partir des cantines scolaires, par l'intermédiaire d'une  chaine  froide  assurant  de bonnes  conditions  d'hygiène.  Ce choix implique évidemment que l'on installe au domicile de la personne âgée un four permettant la remise à température. Ce service est financé par la commune et demande à la personne  âgée  une  participation financière dont le niveau dépend de ses ressources. Ce service doit pouvoir être utilisé pendant une période limitée, de phase aiguë et il devient très  efficace.  Au-delà,  il  y  a  un risque d’excès de maternage et de régression. Certains CCAS demandent un certificat médical pour justifier le besoin de ce service.

Quelques  associations  à  but  non lucratif offrent un service de garde à domicile. Il n'est pas ou peu pris en charge. Il est coûteux, bien que certaines lois permettent de diminuer les frais liés aux charges patronales.

D'autres services à domicile se développent  en  fonction  d'initiatives locales  :  services  de  dépannage, portage de médicaments, lavage du linge, services de taxis à coût réduit. Ces  prestations  sont  payantes,  à prix coûtant ou financées par des caisses de retraite, des aides financières  de  la  municipalité  ou  des conseils généraux.

Les moyens modernes de télécommunication sont aussi mis à la disposition  des  personnes  âgées  et depuis 1975 existe le service de télé-alarme avec des appareils portés en permanence  sur  soi.  Une  simple pression sur un bouton déclenche une alarme dans un centre de surveillance fonctionnant 24 heures sur 24. Ce centre contacte les personnes référentes (famille, voisins ou médecins). Le système prend tout son intérêt chez les sujets handicapés à risque élevé de chutes, mais certains malades refusent de porter en permanence ce pendentif.

Dans  ce  registre  il  faut  citer  les appareils  téléphoniques  avec  des touches adaptées aux mal-voyants et pré-enregistrement de numéros permettant  plus  de  facilité  dans l'établissement  des  communications.  Les  télécommandes  sont devenues des objets quotidiens, non seulement pour allumer la télévision mais  aussi  déclencher  l'ouverture d'une porte à distance. Tous ces dispositifs  de  domotiqueDéfinitionLa domotique est l’ensemble des technologies de l'électronique, de physique du bâtiment, d'automatismes, de l'informatique et des télécommunications utilisées dans les bâtiments. La domotique vise à apporter des fonctions de confort (optimisation de l'éclairage, du chauffage), de gestion d'énergie (programmation), de sécurité (comme les alarmes) et de communication (comme les commandes à distance) que l'on peut retrouver dans les maisons, les hôtels, les lieux publics...  sont  à  la charge de la personne âgée mais parfois  les  CCAS  proposent  des périodes d'essai avant une installation au financement duquel ils peuvent participer. Cette liste n'est pas exhaustive et on peut la compléter par  des  dispositifs  facilitant  l'alimentation comme les sets de table antidérapants, des couverts adaptés,  en  particulier  à  l'hémiplégique....

Toujours dans le registre des aides matérielles autour de la personne âgée, il faut aussi sécuriser l'habitat. Un  organisme  national,  le  PACT (Protection, Amélioration, Conservation et Transformation de l'habitat) aide à son aménagement. Cet organisme établit le devis des travaux et aide les personnes âgées handicapées à en trouver le financement,  notamment  auprès  des caisses de retraite. Les propriétaires de  logements  peuvent  bénéficier d'une  subvention  accordée  par l'Agence Nationale pour l'Amélioration de l'Habitat (ANAH). La mise en œuvre de ces transformations doit se faire si possible en collaboration avec une équipe d'évaluation. Un ergothérapeute se rend à domicile et apporte une compétence technique à ces adaptations. Les travaux les plus souvent proposés sont : remplacement du gaz par des appareils électriques, pose de barres d'appui, adaptation des toilettes (réhausseur de WC) ou de la salle de bains, remplacement de la baignoire par une douche permettant de faire la toilette assis.

• Les aides matérielles à la personne âgée
Ces aides sont extrêmement nombreuses et permettent de limiter le handicap physique en aidant ou en se substituant à la personne. On peut artificiellement les dissocier en deux groupes, celles qui sont prises en charge par l'assurance maladie et celles qui n'en relèvent pas.  Pour  ce  qui  concerne  les  aides prises  en  charge  par  l'assurance maladie, elles nécessitent une prescription pour l'attribution pendant un temps donné d'un certain type de matériel.  La  Caisse  d'Assurance Maladie peut disposer d'un service
de prêts ou la famille est invitée à contacter son pharmacien habituel ou des établissements associatifs ou privés habilités à fournir ce type de matériel. On peut ainsi avoir à prescrire la mise à disposition à domicile d'un  lit  électrique à  hauteur variable, équipé de barrières intégrées et d'une potence. Le matelas est en règle fourni avec les protections nécessaires. Il faut ajouter à la prescription la table adaptable pour ce type de lit, et au besoin un déambulateur ou des  cannes anglaises ou encore un  fauteuil roulant. Un fauteuil garde-robe (encore appelé chaise  percée)  et  un  lève-malade peuvent être nécessaires. En général les  prestataires  viennent  installer ces matériels à domicile.

Les aides sensorielles permettent au sujet âgé de maintenir son afférentation  et  notamment  l’adaptation des lunettes dont les verres à la transparence  parfois  aléatoire seront minutieusement entretenus. On  sait  malheureusement  que  la prise  en  charge  par  l'assurance maladie de ces dispositifs est limitée de  même  que  pour  les  appareils dentaires  et  surtout  les  appareils d'audioprothèse..

Les appareils dentaires doivent être remis en bouche le plus rapidement possible pour éviter la résorption alvéolaire qui les rendent rapidement inadaptés de sorte qu'ils terminent leur existence dans le tiroir de la table de nuit avec les conséquences esthétiques et alimentaires que l'on connaît. Enfin sonde urinaire, orthèsesDéfinitionUne orthèse est un appareillage qui : compense une fonction absente ou déficitaire, assiste une structure articulaire ou musculaire, stabilise un segment corporel pendant une phase de réadaptation ou de repos.Une orthèse peut être statique ou de stabilisation comme par exemple en fixant un poignet pour permettre le mouvement des doigts. Elle peut également être articulée pour suppléer un mouvement absent ou déficitaire (orthèse dite araignée pour remplacer l'extension des doigts paralysée). L'orthèse permet d'obtenir un effet thérapeutique par un mode d'action mécanique. Une orthèse au genou permet au tibia un seul mouvement possible (avant-arrière), ce qui ne permet pas la pratique de tous les sports de ballon où il y a démarquage, arrêt fréquent., peuvent faire l’objet de prescriptions ponctuelles prises en charge par l'assurance maladie. D'autres prescriptions ne relèvent pas d'une prise en charge par l'assurance  maladie  :  les  préparations pour  alimentation  entérale  artificielle ou les compléments nutritifs hypercaloriques.

Il est aussi utile de donner quelques conseils  vestimentaires  à  la  personne âgée ou à son entourage permettant  le  port  de  vêtements amples,  faciles  à  ôter  pour  des motifs d'hygiène, des chaussures à semelles semi-rigide assurant le pas et la stabilité.

Les changes complets ou autres protections contre les incontinences ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie bien qu'elles constituent un coût élevé pour les familles. On sait que maintenant la prestation spécifique dépendance peut servir pour partie à l'achat de ces protections. Il faut conseiller aux familles de faire les achats par l'intermédiaire  des  associations  de  soins infirmiers pour avoir des tarifs plus attractifs. Là aussi les caisses de retraite peuvent, dans certains cas, donner des aides ponctuelles.

• Les aides sociales

• Les aides au logement peuvent être attribuées aux personnes âgées qui résident à leur domicile, en maison de retraite, en foyer-logement ou en unité de long séjour. Les demandes doivent  être  faites  auprès  des Caisses d'Allocations Familiales. On distingue les aides personnalisées au logement, les allocations de logement social et l’aide sociale éventuellement attribuée par le département pour l'hébergement.

Aide Personnalisée au Logement (APL). L'obtention de l'aide personnalisée au logement est soumise à 2 conditions :
Le logement doit faire l'objet d'une convention  qui  impose  certaines obligations en matière de qualité et de fixation du loyer :
- Les ressources du demandeur ne doivent pas dépasser un plafond.
- Le niveau des APL dépend du revenu, du montant du loyer, du lieu de résidence, etc…

Les personnes âgées hébergées à titre onéreux par des particuliers peuvent recevoir l'APL.

Allocation de logement social
La  caisse  d'Allocations  Familiales peut  attribuer  cette  allocation  de logement social aux personnes ne pouvant bénéficier de l'APL.
Trois  conditions  sont  prises  en compte :
- le  niveau  de  ressources  du demandeur,
- le montant du loyer ou de la redevance,
- la superficie du logement.

• Les services d'aide ménagère
L’aide ménagère à domicile a pour mission d'accomplir chez les personnes  âgées  un  travail  matériel, moral et social, contribuant à leur maintien à domicile en aidant la per- sonne âgée dans sa vie quotidienne pour le ménage, les courses, la cuisine voire des démarches à l'extérieur. L'habillement et la toilette ne sont théoriquement pas de son res- sort. Elle peut effectuer ce travail chez des personnes ayant perdu la possibilité de mener une vie active, et dont la situation matérielle ou sociale  nécessite  l'intervention d'une  aide  extérieure.  Les  aides ménagères  sont  souvent  salariées d'associations à but non lucratif ou des Centres Communaux d'Action Sociale (CCAS).

Un Certificat d'Aptitude à la Fonction  d'Aide  à  Domicile  (CAFA D ) , créé en 1989, assure leur formation et confère un statut professionnel à ce travail de proximité.

La demande d'aide ménagère peut-être  faite  par  la  personne  ou  sa famille auprès de l'Association ou de la mairie du lieu de résidence.
L'ordonnance du médecin n'est pas obligatoire pour demander une aide ménagère. Néanmoins, sa rédaction peut en favoriser l'attribution.

Le nombre d'heures est négocié en fonction des besoins et du coût. Les frais à la charge de la personne aidée sont modulés en fonction des ressources. Au-dessous d'un certain plafond, l'aide ménagère peut-être financée par l’aide sociale (groupes GIR 4,5 ou 6) ou la PSD (groupes GIR 1,2 ou 3). Le nombre d'heures attribuables et le plafond sont de l'ordre  de  30  heures  par  mois. Lorsque  ce  plafond  est  dépassé, l'aide ménagère peut-être financée par  les  caisses  de  retraite.  Le nombre d'heures pris en charge est très différent selon les caisses : de 17 heures pour les caisses des commerçants et artisans à 90 heures par mois  maximum  pour  le  régime général. Certaines caisses exigent un certificat établi par un médecin.

• L'aide sociale à la personne âgée existe pour toutes celles dépourvues de ressources suffisantes, de nationalité  française  ou  résidant  en France  selon  certaines  conditions prévues par la réglementation. Les dispositifs de la loi de décentralisation font que chaque département gèrre  localement  un  ensemble  de mesures  qui  ne  peuvent  aller  en deçà de l'aide légale. Outre l'aide ménagère, il existe aussi l'aide médicale à domicile, de caractère subsidiaire, permettant la prise en charge de certains soins ou de certaines prescriptions. Dans ce cas le médecin généraliste dans ses prescriptions devra veiller à ce que les médicaments qu'il utilise aient bien la mention  de  produits  agréés  par l'aide sociale. Le Dictionnaire Vidal comporte,  en  général,  les  indications nécessaires. L'aide sociale à la personne âgée est une aide temporaire  qui  revêt  un  caractère d'avance et des récupérations peuvent être effectuées à l'encontre de la  succession  du  bénéficiaire  de l'aide sociale lorsque ce dernier était propriétaire de biens mobilier ou immobilier, ou à l'encontre du donataire lorsque le bénéficiaire de l'aide sociale a fait une donation de ses biens dans les cinq ans qui ont précédé sa demande à l'aide sociale ou postérieurement à cette demande.
Enfin, cette récupération est possible à l'encontre des débiteurs d'aliments du bénéficiaire d'aide sociale ou du bénéficiaire lui-même si sa situation s'est améliorée.

A côté de ces prestations en nature, des  prestations  en  espèces  sont représentées par l'aide aux frais de repas s'ils sont pris dans un foyer restaurant géré par le CCAS et l'allocation représentative de service d'aide ménagère lorsque la commune ne dispose d'aucun service d'aide ménagère. L'allocation compensatrice de tierce-personne (loi de 1975 des handicapés) faisait partie de ces prestations en espèces, mais elle est désormais remplacée par la prestation spécifique dépendance.