• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Introduction
    • 2 - Soutien et maintien à domicile
      • 2.1 - Aides humaines, médicales, matérielles et sociales
      • 2.2 - Prestations en nature
    • 3 - Réseaux et filières
      • 3.1 - Filières gérontologiques hospitalières
      • 3.2 - Réseau Gérontologique Communautaire
      • 3.3 - Réseau Ville Hôpital en Gériatrie
    • 4 - Hébergement
      • 4.1 - Les structures d'hébergement à caractère social
      • 4.2 - Les structures d'hébergement à caractère sanitaire
      • 4.3 - Le rôle du médecin dans les maisons de retraite
      • 4.4 - Le respect des droits de la personne hébergée
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Annexes

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• Auteurs
• Contacts

3  -  Réseaux et filières

3 . 1  -  Filières gérontologiques hospitalières

Le malade âgé quitte son domicile ou son institution en cas de pathologie ou de situation de rupture médico-sociale nécessitant une hospitalisation. En théorie et souvent en pratique il garde l'objectif du retour à domicile. Pendant son hospitalisation il suit une filière associant en série une ou plusieurs des structures suivantes:

Urgences gériatriques

Assurées en général par les services d ' u rgences  d'adultes,  les  urgences gériatriques bénéficient de la participation de personnels formés à la gériatrie, gériatre, infirmier, aide-soignant, psychologue, assistante sociale, établis sur le  site  du  SAU ou  accessibles  à  la demande  dans  le  cadre  d'unités mobiles ou d'acteurs impliqués.

Médecine gériatrique

Les  services  de  médecine  interne  à orientation  gériatrique  prennent  en charge des malades âgés comme tous les services d'adulte d'un hôpital. Mais ils sont particulièrement orientés vers la prise en charge globale des malades âgés polypathologiques.

Chirurgie gériatrique

Identifiée dans de rares hôpitaux la chirurgie du sujet âgé est pratiquée dans tous les services de chirurgie adulte. La chirurgie  gériatrique  requiert  une charge  en  soins  importante  et  des moyens correspondants en personnel, une prise en charge anesthésiologique adaptée  aux  enjeux,  un  savoir  faire gériatrique  pour  l'accompagnement médical pré, per et post-opératoire, une formation des personnels à l'accueil des personnes âgées malades et par l'ensemble de l'équipe une approche professionnelle et humaine des situations de gravité ou de fin de vie.

Secteur de Soins de Suite et de Réadaptation

Noyau dur du réseau gérontologique hospitalier le secteur de Soins de Suite et de Réadaptation a pour mission d'assurer des soins orientés vers le retour à domicile.  Les  moyens  multidisciplinaires en soins médicaux, infirmiers, et de  rééducation  convergent  vers  la réduction mesurable de la dépendance des malades âgés et la reconstruction de liens sanitaires, familiaux et sociaux permettant ce retour à domicile ou en hébergement institutionnel.

Soins de longue durée

Structure mixte sanitaire et sociale, elle représente le plus haut degré d'implication sanitaire dans une structure d'hébergement. Actuellement les malades hébergés en service de soins de longue durée sont caractérisés par une polypathologie importante, une très grande dépendance  physique  et  psychique  et  un  taux  de  mortalité  important.  Cette  population  de  malades  évolue d'année en année, ce qui témoigne de la compression  de  la  morbidité  de  la population âgée du pays.

Hôpital de Jour

Structure d'accueil indispensable elle permet  d'assurer  en  minimisant  la désinsertion socio-familiale du malade, un diagnostic, des soins médicaux, un suivi psychogériatrique ou une rééducation-réadaptation adaptés.

Consultation gérontologique

Selon  les  hôpitaux  ou  les  pratiques gériatriques  régionales  elle  est  très polyvalente et offre au malade âgé un diagnostic  de  médecine  interne,  de médecine spécialisée orientée en gériatrie, d'avis ou d'expertise médicale et sociale,  d'évaluation  gérontologique permettant l'orientation de l'hébergement ou de la prise en charge au titre d'allocations spécifiques.

Unité Mobile de Gérontologie

Lorsqu'elle existe, l'unité mobile gérontologique (UMG) assiste les différents services ou structures de soins non gériatriques,  spécialités  médicale  ou chirurgicale, à prendre en charge et à orienter  les  malades  âgés  qu'ils accueillent. Elle contribue à l'établissement  du  projet  gérontologique  du malade, à réduire les erreurs de filières et la durée globale d'hospitalisation.

Hospitalisation à domicile

Interface  hôpital-domicile  le  service d'HAD permet de construire un retour à domicile et d'organiser les relais entre les soins intra-hospitaliers et la prise en charge adaptée par le médecin traitant et les soins à domicile.

3 . 2  -  Réseau Gérontologique Communautaire

Les réseaux communautaires de gériatrie existent de façon informelle de longue date associant dans leurs efforts, médecins traitants,  gériatre  hospitalier,  médecins spécialistes,  évaluateurs,  plateau  technique libéral, et institutions gériatriques.

L'émergence  d'expériences  de  réseaux formels expérimentaux est en cours en France  sous  l'égide  notamment  de  la Mutualité Sociale Agricole. Elle contractualise la relation entre la Caisse, le médecin traitant, l'assistante sociale de secteur et l'hôpital local, autour de la prise en charge d'une personne âgée volontaire.

3 . 3  -  Réseau Ville Hôpital en Gériatrie

Les  réseaux  gériatriques  ville-hôpital devraient  se  formaliser  naturellement pour mettre en jonction les filières gériatriques communautaires et hospitalières. Les  patients  âgés  bénéficieraient  ainsi d'une meilleure communication entre les professionnels  au  service  du  malade (fiches de liaison, dossier commun, informatisation, télémédecine,...). Ces réseaux n'existent pas encore officiellement.