4  -  Incontinence fécale

L’incontinence fécale, est définie par l’exonération involontaire de selles liquides ou solides.

4 . 1  -  Facteurs de risque Etiologies

La  prévalence  de  l’incontinence  fécale augmente avec l’avancée en âge, sous l’influence de la dépendance physique et ou mentale.

Les étiologies de l'incontinence fécale du sujet âgé se répartissent en deux groupes selon  l'existence  ou  non  d'une  atteinte périnéale. Les étiologies de l'incontinence fécale du sujet âgé sont résumées dans le Tableau 4.

Les étiologies les plus fréquentes de l'incontinence fécale du sujet âgé sont la diarrhée et la constipation chronique en particulier  le  fécalome  qui  est  une  forme clinique de constipation distale.

Tableau 4 : Etiologies de l'incontinence fécale chez les sujets âgés
I. Incontinence fécale sans lésion périnéale :
• Diarrhée aiguë ou chronique : infectieuse, abus de laxatifs, entérite et colite radiques, côlon irritable
• Constipation et obstruction rectale : fécalome, néoplasie rectale
• Neurologique : démence, séquelles d'AVC, polyneuropathie (ex : diabète), pathologies cérébrales
ou de la moëlle épinière.

II.Incontinence fécale associée à une atteinte périnéale :
• Traumatique : séquelles de chirurgie anorectale, traumatismes obstétricaux
• Incontinence fécale neurogène idiopathique (dénervation périnéale) : post-obstétricale, prolapsus rectal, syndrome du périnée descendant

4 . 2  -  Sémiologie

L'examen clinique d'un malade âgé atteint d'incontinence fécale recherche des éléments  anamnestiques  de  constipation chronique,  notamment  de  constipation distale, la notion de chirurgie abdomino-pelvienne, de traumatismes obstétricaux et l'existence d'une incontinence urinaire.
L'association d'une incontinence fécale et d'une incontinence urinaire est fréquente (observée chez 90 % des malades âgés avec incontinence fécale quotidienne) et peut relever de mécanismes communs  (ex : ptose périnéale).

L'examen  de  la  statique  pelvienne,  la recherche d'un prolapsus rectal et la réalisation de touchers pelviens sont fondamentaux. Le toucher rectal permet d’évaluer la tonicité de la contraction volontaire du sphincter anal et de rechercher un fécalome.

Des examens complémentaires (ex : anuscopie, rectoscopie, coloscopie, défécographie,  électromyographie,  manométrie ano- rectale...)  peuvent  être  secondairement discutés, leurs indications étant fondées sur les données de l'examen clinique et leur faisabilité.

4 . 3  -  Traitements

Le traitement de l'incontinence fécale du sujet âgé reste difficile. La prise en charge thérapeutique est limitée parce que les étiologies sont souvent peu accessibles au traitement (ex : incontinence fécale secondaire à une atteinte neurogène périphérique idiopathique) et à une altération des capacités cognitives. Peu de travaux validés ont été à ce jour publiés sur le thème du traitement spécifique de l'incontinence fécale en gériatrie

4 . 3 . 1  -  Traitement médical

  • Les médicaments et la prise  en charge fonctionnelle

Les médicaments utilisés pour traiter l'incontinence fécale chez un sujet âgé ont pour but la régularisation du transit.
Les diarrhées peuvent être modulées par des freinateurs du transit non atro-piniques type lopéramide ou opioïdes, de ralentisseurs du transit associés à de l'atropine, de la cholestyramine. L'utilisation prolongée de cholestyramine est particulièrement indiquée en cas d'incontinence  fécale  secondaire  à  une diarrhée chez un malade ayant un antécédent  de  cholécystectomie.  En  cas d'utilisation prolongée, la cholestyramine qui se lie avec une grande affinité à certains médicaments (ex : warfarine, ß-bloquants)  doit  faire  l'objet  d'une surveillance particulière.

En cas de constipation associée à une incontinence  fécale  le  traitement  est basé sur les mesures comportementales nécessitant  une  coopération  étroite entre les soignants ou l'entourage du malade (ex : conduite systématique aux toilettes) et sur l'utilisation de laxatifs non irritants. Les laxatifs osmotiques type lactulose ou à base de polyéthylène glycol comme les macrogols sont les plus adaptés dans cette situation.

L'association d'une constipation distale et  d'une  incontinence  fécale  justifie l'emploi des laxatifs utilisés par voie rectale (ex : suppositoire de glycérine) combinés à des lavements évacuateurs et la mise régulière des patients sur les toilettes (et non le bassin au lit !). La surveillance de la régularité de l’exonération et un toucher rectal périodique détectent précocement une récidive de fécalome  chez  les  patients  à  risque comme les malades alités, et les sujets déments…

  • Les mesures physiologiques  et électrophysiologiques

Ces traitements nécessitent une coopération active des malades. La fréquence élevée des altérations cognitives chez les malades âgés est le principal facteur limitant leur application.

La  musculation  du  périnée  et  du sphincter anal externe pourra être proposée aux sujets valides, sans atteinte cognitive patente en cas d'hypotonie anale sans rupture sphinctérienne ni atteinte neurogène associée. Elle vise à éduquer le malade pour améliorer le contrôle de la sangle pubo-rectale et du sphincter anal externe.
La musculation peut être renforcée par l'électrostimulation.

Le biofeedback est une méthode instrumentale qui nécessite la coopération d'un patient motivé dont le but est de visualiser les étapes du dysfonctionnement anorectal impliqué dans les mécanismes de l'incontinence fécale associée à une constipation distale. Elle est couplée à un apprentissage de la sensibilité rectale réalisée au moyen de ballonnets en position intrarectale distendus  avec  des    volumes  croissants destinés à restaurer une sensation du besoin d'exonération. Cette méthode reste cependant peu envisageable chez la majorité des sujets âgés.

4 . 3 . 2  -  Traitement chirurgical

La restitution anatomique d'une intégrité périnéale ou d'un appareil sphinctérien n'est pas le plus souvent envisageable chez le sujet âgé. La cure chirurgicale d'un prolapsus rectal ou d’une rectocèle (rectopexie) et dans un but palliatif, la réalisation d'une colostomie de propreté sont deux traitements chirurgicaux à discuter.

4 . 3 . 3  -  Modalités pratiques du traitement

La prise en charge thérapeutique de l'incontinence fécale doit porter en premier lieu sur les causes curables au premier rang desquelles figure la constipation distale et la régularisation du transit en cas de diarrhée.

La durée de ce traitement est liée à sa tolérance. Son efficacité doit être évaluée sur la fréquence de l'incontinence en utilisant des catalogues d'exonération (proches des catalogues mictionnels utilisés en cas d'incontinence urinaire).

Dans la plupart des cas, le traitement de l'incontinence fécale reste palliatif et non curatif. Lorsque l'incontinence fécale est quotidienne, plurifactorielle secondaire à des lésions perinéales et/ou neurogènes évoluées Le recours aux protections est la solution adaptée.

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