3 . 5  -  Traitements

Le traitement de l’incontinence urinaire implique une approche multidisciplinaire en milieu gériatrique. Le choix d’un traitement doit répondre à des critères objectifs d’efficacité et prendre en compte les différentes  pathologies  ou  handicaps  du malade.

Le traitement de la composante fonctionnelle de l’incontinence repose principalement sur l’adaptation optimale du malade à  son  environnement,  connaissance  et repérage des lieux, moyens d’appel accessibles, vêtements commodes, disponiblité de l’entourage, ainsi qu’à l’adaptation de l'environnement  aux  possibilités  du patient.

Toute  infection  urinaire  symptomatique doit être traitée en préalable.

Le traitement de l’incontinence urinaire organique dépend des étiologies.

3 . 5 . 1  -  Moyens thérapeutiques

  • Les règles hygiéno-diététiques  et comportementales

La gestion des boissons . Le volume quotidien de boissons ne doit pas être réduit  comme  le  font  spontanément certaines  personnes  âgées  incontinentes. En cas d’incontinence à prédominance  nocturne  on  conseille  de reporter la majorité des prises sur la première partie de la journée.

Grille ou calendrier mictionnel des 24 heures : Remplie par le malade ou son entourage, elle précise l’espacement  des  mictions,  la  sensation  du besoin,  la  survenue  des  pertes  urinaires. Elle contribue au choix et à l’adaptation thérapeutique. Elle permet d’établir  des  protocoles  de  mictions urinaires  programmées,  destinés  à réduire la fréquence et la gravité de l'incontinence. Ces protocoles de soins sont motivants et efficaces, malgré les difficultés d’utilisation liées à la mobilité des malades et aux limites liées à des effectifs soignants insuffisants.

Les sondages itératifs sont parfois proposés en cas d’incontinence urinaire avec rétention urinaire récidivante sans besoin mictionnel volontaire. Ils doivent être réalisés dans des conditions rigoureuses  d’asepsie  et  être  limités dans le temps compte-tenu de l’irritation locale et du risque infectieux qu’ils peuvent provoquer.

  • Traitements médicamenteux

Les  anticholinergiques  (oxybutinine, imipramine) inhibent les contractions vésicales et sont donc indiqués dans l’urgence mictionnelle. Ils sont contre-indiqués en cas de troubles cognitifs qu’ils peuvent déclencher ou aggraver, de glaucome à angle fermé et d’obstacle  cervico-prostatique  patent  ou latent  où  ils  peuvent  entraîner  une rétention vésicale aiguë.

Leur prescription :
1) se fait à dose progressive avec une surveillance étroite particulièrement dans les premiers jours du traitement,
2) doit  être  reconsidérée  après  3 semaines de traitement où ils seront interrompus en l’absence d’efficacité objectivée par la  grille mictionnelle.
Les cholinergiques (prostigmine) améliorent la contraction du détrusor et sont indiqués dans les atonies vésicales.

Les antagonistes alpha-adrénergiques (tamsulosine,  alfuzosine)  inhibent  le tonus  sphinctérien  alpha.  Chez l’homme, ils sont proposés en cas d’hypertonie urétrale associée à un adénome prostatique. Chez la femme ils améliorent  une  dissynergie  vésicosphinctérienne.  Ces  médicaments alpha-bloquants, souvent potentialisés par d’autres médicaments antihypertenseurs, malgré leur sélectivité, exposent les malades au risque d’hypotension orthostatique et donc de chute.

Les traitements hormonaux substitutifs d’application locale sont utilisés pour traiter la trophicité urétrale et la musculature du plancher pelvien.

  • La rééducation périnéale et le biofeedback

Leur  indication  est  réservée  aux malades motivés.

La rééducation périnéale est indiquée, à raison de 2 à 3 séances hebdomadaires,  en  cas  d’hypotonie  urétrale associée  à  une  faiblesse  musculaire périnéale.  Elle  peut  être  associée  à l’électrostimulation.

Le  biofeedback  est  indiqué  dans  la prise en charge des vessies instables.

L’efficacité de ces techniques doit toujours être objectivement mesurée après deux mois.

Ces techniques ont une place primordiale dans la stratégie de la prévention primaire  de  l’incontinence  urinaire chez l’adulte jeune.

  • Le traitement chirurgical

Un traitement chirurgical de l’incontinence urinaire doit être proposé aux malades ayant des mictions par regorgement pour corriger une sténose urétrale ou une hypertrophie prostatique obstructive.  Pour  les femmes âgées ayant  des  déficiences  périnéales majeures, on propose une cervicopexie et, en cas de contre-indication chirurgicale la pose d’un pessaire reste une solution possible.

Le recours au sphincter artificiel reste exceptionnel.

  • Les traitements palliatifs

L’utilisation  de  sondages  vésicaux (intermittents ou à demeure) est uniquement réservée aux cas de vessie rétentionnelle.

L’utilisation de couches de protection représente aujourd’hui la solution palliative  habituelle.  Elle  n’est  légitime qu’après échec ou non-indication des autres  thérapeutiques.  Son  coût  est élevé et à la charge du malade.

Chez  les  hommes  atteints  d’incontinence urinaire sans rétention, l’utilisation d’étui pénien peut être proposée, si le malade l’accepte et le supporte.

3 . 5 . 2  -  Indications

Trois  circonstances  sont  à  prendre  en compte :

Vessie instable
Règles hygiéno-diététiques, calendrier mictionnel, anticholinergiques s’ils ne sont pas contre-indiqués, biofeedback.

Vessie atone et dyssynergie  vésico-sphinctérienne
Cholinergiques,  alpha-bloquants  en complément si dissynergie, sondages itératifs.

Obstacle
Alphabloquants,  adénomectomie  ou résection endoscopique, dilatation urétrale.

En  cas  d’obstacle  prostatique  avec résidu  post-mictionnel,  le  traitement chirurgical doit être envisagé.

3 . 5 . 3  -  Prévention de l’incontinence urinaire

La prévention de l’incontinence urinaire, par la rééducation périnéale, doit intervenir systématiquement dans le post-partum. Cette prévention spécifique est différente de la rééducation visant à restaurer une tonicité de la paroi musculaire abdominale.

Le traitement hormonal substitutif de la ménopause est le second moyen efficace de prévention de la déficience périnéale et sphinctérienne  en  l’absence  de  contre - indications générales.

Les autres modalités de prévention primaire ou secondaire passent par l’éviction ou la réduction de la iatrogénie (incluant les sondages vésicaux abusifs ou la mise en place abusive de couches), le traitement d’une constipation distale et la réévaluation périodique des traitements médicamenteux au long cours.

 Haute Autorité de Santé. Prise en charge de l’incontinence urinaire de la femme en médecine générale – Actualisation 2003 [en ligne]. Mai 2003.
 Haute Autorité de Santé. Bilans et techniques de rééducation périnéo-sphinctérienne pour le traitement de l’incontinence urinaire chez la femme à l’exclusion des affections neurologiques [en ligne]. Février 2000.  

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