Introduction

Les nombreuses découvertes de la génétique moléculaire ont été essentielles dans les progrès accomplis pour le diagnostic de nombreuses maladies héréditaires. Elles ont permis de proposer un conseil génétique fiable aux malades ainsi qu’à leurs apparentés. Elles ont également abouti à la possibilité de recourir à un diagnostic prénatal (DPN) dans les affections de pronostic sévère et irrémédiable. Pour les maladies à début tardif, le diagnostic présymptomatique (DPS) représente un nouveau champ d’application pour la génétique médicale, chez les sujets à risque élevé pour une maladie donnée. Le DPS s’applique aux situations dans lesquelles la révélation d’un résultat défavorable est synonyme de l’apparition inéluctable d’une maladie au cours de la vie (1). Les personnes concernées sont donc asymptomatiques ou, éventuellement, n’ont pas conscience des signes déjà présents de l’affection. Cette approche émergente pose toutefois d’épineux problèmes médicaux, éthiques, et humains. L’existence d’un bénéfice médical, d’un traitement préventif ou curatif, permet de résoudre en partie ces problèmes. C’est le cas dans certaines formes familiales de cancer, comme la polypose adénomateuse familiale ou les syndromes de prédisposition aux cancers du sein et de l’ovaire, ou encore dans le syndrome du QT long congénital. Par contre, l’absence de tout traitement préventif ou curatif accentue les problèmes éthiques et humains. Les maladies neurodégénératives héréditaires de révélation tardive illustrent parfaitement ce dernier cas de figure, la maladie de Huntington (MH) constituant même un modèle d’approche présymptomatique. En effet, le DPS fût proposé dans la MH dès 1985, initialement par diagnostic indirect (analyses de liaison génétique) puis par détection directe de la mutation causale à partir de 1993 (2).

1  -  Règles éthiques et recommandations


Les conditions de réalisation des DPS dans la MH ont fait l’objet de recommandations internationales dés 1990 dans le but de limiter l’impact potentiellement néfaste sur un plan psychologique et social des résultats du test moléculaire sur les candidats asymptomatiques (3). Formulées par la Fédération Mondiale de Neurologie (WFN) et l’Association Internationale Huntington (IHA), ces recommandations s’appuyaient sur plusieurs principes éthiques fondamentaux (tableau 1). Adaptées en 1994, essentiellement en raison de la possibilité nouvelle d’un diagnostic direct (4), elles soulignent la nécessité d’un protocole de prise en charge pluridisciplinaire respectant un intervalle de temps minimum entre la première consultation d’information et la prise de décision définitive et visant à préparer le candidat à recevoir son résultat. La demande doit être formulée de façon autonome, sans pression extérieure, par un adulte à risque élevé de développer une maladie identifiée chez un apparenté. Le candidat est libre d’interrompre sa démarche à tout moment. Le résultat est rendu directement à l’intéressé à l’occasion d’une consultation. Un suivi est proposé après l’annonce du résultat.

L’activité de DPS s’inscrit en France dans le cadre du décret 2000-570 du 23 juin 2000 (modifié le 6 aôut 2004) fixant les conditions de prescription et de réalisation des examens des caractéristiques génétiques d’une personne. Les obligations légales reflètent largement ces recommandations internationales. Les équipes pluridisciplinaires désirant pratiquer des DPS doivent notamment réunir des compétences cliniques et génétiques et être déclarées à l’Agence de Biomédecine. Le DPS ne peut pas être proposé aux mineurs en raison de l’absence de bénéfice thérapeutique ou préventif, et dans le but de préserver leur autonomie vis à vis d’une décision future.

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